颅内血肿微创清除术常见问题
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颅内血肿微创清除术常见问题、 失误与并发症及其防治
单宝昌
高血压脑出血
手术时机：
?a.超早期 ?b.急性期 ?c.亚急性期
适应症及禁忌症
?a.指南及教材的陈述 ?b.动脉瘤、血管畸形出血的
相关概念
颅脑解剖和立体概念 颅脑CT扫描正常所见
?a.主要结构的体表标记 ?b.CT示OM线以上各层面所见正常结构
例三：定位不准
? 孙长乐，男， 38岁。住院号： 327122,CT 号 325786 。因突发头痛、呕吐、言语不清，右侧肢 体活动不灵 3小时于2002年12月10日收入院。查 体：T36.7℃,BP140/100mmHg, 神志清，不完全混 合性失语，右侧中枢性面舌瘫及肢体瘫（肌力 12级），双侧巴氏征阳性。 CT示左侧基底节区出 血（外侧型），入院后穿刺治疗，第天复查 CT 见方向、角度、明显偏上，不利于中、下方的血 肿清除，重新穿刺又略偏下， 5天后清除血肿， 3 周后出院时语言略好转，但右侧肢体肌力无明显 好转。
? b.呼吸困难 —锣音及水泡音 —粉红色泡沫样 痰—低氧血症
? c.半坐位 —吸氧—无水酒精雾化吸入 —气管 切开
? d. 呼吸机辅助呼吸 —呼气末正压换气 ? e.脱水—降颅压—激素—镇静—利尿—强心
急性肾功能衰竭
? a.神经源性肾损伤 下丘脑—垂体—肾上 腺素轴，
? b. 肾素—血管紧张素增加，肾缺血坏死 ? c.甘露醇结晶损伤肾小管 ? d.肾前性血容量不足，病程中有低血压
CT引导、标志物定位法
CT片定位法
?1. CT扫描基线（画线 ）
?2. 确定血肿穿刺平面 ?3. 确定头表穿刺点（画线 ） ?4 .在CT中血肿穿刺平面
? 图上确定头表穿刺点
? 如扫描基线左右对称,穿刺时严格按”+”方向进针既要垂直于矢 状面又要平行于穿刺面
1.由于头颅近似圆形 ,无论如何转动,脑 室几乎始终位于中心 . 2.无论基线是否准确 ,标准OM上第五,六 层面图形位置不会有大的改变 . 3.第五,六层面可作为参照层面进行定位 .
? 孔凡银，男， 39岁。住院号： 325247。CT号： 88899。因突发昏迷 2小时于2002年10月31日8 时收入院。查体： T37.1，BP165/95mmHg 。浅 昏迷，双侧瞳孔等大等园，对光反应正常，四 肢肌力肌张力正常，双侧巴氏症未引出，克氏 征、布氏征阳性。 CT示双侧脑室、三脑室、四 脑室出血。入院后即行右额角穿刺引流术（见 CT），病情渐好转，术后第七天再突发深昏迷， GCS计分3分，双侧瞳孔对光反应消失。 CT示 脑室再次出血 ，且明显加重。因经济困难，放 弃治疗， 3天后自动出院。
例五：继发出血
? 王易军，男 37岁。住院号： 326002，CT号89417。 因突发意识不清 2小时于2002年11月15日急诊收 入院。查体： T36℃，BP160/100mmHg 。深昏迷， GCS计分3分。双侧瞳孔等大等园，直径 1.5mm， 对光反应消失，四肢肌张力低，双侧巴氏症未引 出。CT右侧丘脑出血破入脑室。入院后即行微创 穿刺血肿清除术，术后四肢肌张力增高，生命体 征稳定 ，术后第5天脑内血肿基本清除。因脑室 内出血较多，故持续引流。术后第 13天,出现四肢 软瘫，复查 CT示继发出血 ，继之出现双瞳孔散大， 呼吸急促，血压 85/50mmHg ，3天后死亡。
例二：定位不准
? 刘树昌，男， 41岁。住院号： 312099，CT号： 29370。因意识不清，右侧肢体活动不灵 2小时 于2002年9月13日收入院。查体： T36.9℃, BP210/120mmHg, 中度昏迷，双瞳孔等大，对 光反应迟钝，双眼球向右侧凝视，四肢肌张力 高，腱反射亢进，双侧巴氏征阳性。 CT示右侧 外囊出血（ CT片），术后第天复查（ CT片）， 穿刺针偏下，清除不佳，第 6天基本清除拔针 （CT片），半月后仍程浅昏迷状。
心力衰竭
? a.近年来较常见严重并发症及死亡 原因，2002年两例因心衰死亡
? b.原有心脏疾患 ? c.起病后加重 ? d.常来不及抢救
水、电介质的平衡
? a.重危病人抢救成功的基本概念 ? b．与脑水肿关系密切 ? b．与肾功能衰竭的出现关系密切 ? d.与心脏并发症关系密切
举例
例一：继发出血
例四：定位不准、穿刺道出血
? 唐宝生，男， 42岁。住院号： 322724,CT 号： 86889。因突发意识不清、右侧肢体活动不灵 3小 时于2001年8月29日收入院。查体： T37.3℃,BP210/140mmHg, 浅昏迷，双侧瞳孔不等 大，左侧 3mm,右侧2.5mm, 对光反应均迟钝，四肢 肌张力高，腱反射亢进，双侧巴氏征阳性。 CT右 侧基底节区出血（外侧型）破入脑室。入院后即 行微创穿刺术。 穿刺点偏下 ，方向不佳 （且穿刺 道出血） ，血肿清除慢，十天后血肿清除，但病 人程去大脑强直状态，一月后家属放弃近一步治 疗，自动出院。
消化道应急性溃疡、出血
? a.下丘脑损伤、昏迷、脑干损伤 ? b.交感神经兴奋 ? c.迷走神经兴奋 ? d.losec 、 止血剂
呼吸道感染
? a.卧床 误吸 ? b.昏迷 咳嗽反射弱 排痰不畅 ? c.昏迷护理 气管切开 ? d.有效抗生素的应用
急性神经源性肺水肿
? a.颅内压增高 —神经体液反射 —肺动脉高 压—肺淤血水肿
? 标准 OM 上5CM
基线不准
血压的控制
?a.160-180/90-110mmHG ?b.先控制血压再行穿刺 ?c.穿刺后血压持续监护 ?d.硝酸甘油、硝普钠等 ?e.微量泵持续缓慢滴入
穿刺时的常见失误
? a.穿刺方向偏斜 ? b.无菌概念差 ? c．持钻不稳 ? d.限位器或穿刺针座损伤皮肤
继续出血和Baidu Nhomakorabea发出血
? a.超早期 发现继续出血 注入止血剂 ? b. 原血肿处继发出血 ? c.穿刺处硬膜外血肿 ? d.穿刺道脑内血肿 ? e．拔针后继发出血
血肿清除缓慢
? a.定位准否 ? b.粉碎针的应用 ? c.脱水剂用量 ? d.液化剂种类、量、应用频度
颅内积气
? a.粉碎血肿时 ? b.注入液化剂时 ? c.过渡引流 ? d.一般无特殊治疗
穿刺点脑脊液漏
? a.引流时间过长 ? b.穿刺点皮肤与颅骨未错开 ? c.局部皮肤坏死 ? d.梗阻性及交通性脑积水 ? e.Diamox 严密缝合
穿刺点头皮坏死
?a.温度 ?b.损伤 ?c.压迫 ?d.切除缝合
颅内感染
? a.穿刺时消毒不严 ? b.注入液化剂时污染 ? c.有效抗菌素全身、局部应用
单宝昌
高血压脑出血
手术时机：
?a.超早期 ?b.急性期 ?c.亚急性期
适应症及禁忌症
?a.指南及教材的陈述 ?b.动脉瘤、血管畸形出血的
相关概念
颅脑解剖和立体概念 颅脑CT扫描正常所见
?a.主要结构的体表标记 ?b.CT示OM线以上各层面所见正常结构
例三：定位不准
? 孙长乐，男， 38岁。住院号： 327122,CT 号 325786 。因突发头痛、呕吐、言语不清，右侧肢 体活动不灵 3小时于2002年12月10日收入院。查 体：T36.7℃,BP140/100mmHg, 神志清，不完全混 合性失语，右侧中枢性面舌瘫及肢体瘫（肌力 12级），双侧巴氏征阳性。 CT示左侧基底节区出 血（外侧型），入院后穿刺治疗，第天复查 CT 见方向、角度、明显偏上，不利于中、下方的血 肿清除，重新穿刺又略偏下， 5天后清除血肿， 3 周后出院时语言略好转，但右侧肢体肌力无明显 好转。
? b.呼吸困难 —锣音及水泡音 —粉红色泡沫样 痰—低氧血症
? c.半坐位 —吸氧—无水酒精雾化吸入 —气管 切开
? d. 呼吸机辅助呼吸 —呼气末正压换气 ? e.脱水—降颅压—激素—镇静—利尿—强心
急性肾功能衰竭
? a.神经源性肾损伤 下丘脑—垂体—肾上 腺素轴，
? b. 肾素—血管紧张素增加，肾缺血坏死 ? c.甘露醇结晶损伤肾小管 ? d.肾前性血容量不足，病程中有低血压
CT引导、标志物定位法
CT片定位法
?1. CT扫描基线（画线 ）
?2. 确定血肿穿刺平面 ?3. 确定头表穿刺点（画线 ） ?4 .在CT中血肿穿刺平面
? 图上确定头表穿刺点
? 如扫描基线左右对称,穿刺时严格按”+”方向进针既要垂直于矢 状面又要平行于穿刺面
1.由于头颅近似圆形 ,无论如何转动,脑 室几乎始终位于中心 . 2.无论基线是否准确 ,标准OM上第五,六 层面图形位置不会有大的改变 . 3.第五,六层面可作为参照层面进行定位 .
? 孔凡银，男， 39岁。住院号： 325247。CT号： 88899。因突发昏迷 2小时于2002年10月31日8 时收入院。查体： T37.1，BP165/95mmHg 。浅 昏迷，双侧瞳孔等大等园，对光反应正常，四 肢肌力肌张力正常，双侧巴氏症未引出，克氏 征、布氏征阳性。 CT示双侧脑室、三脑室、四 脑室出血。入院后即行右额角穿刺引流术（见 CT），病情渐好转，术后第七天再突发深昏迷， GCS计分3分，双侧瞳孔对光反应消失。 CT示 脑室再次出血 ，且明显加重。因经济困难，放 弃治疗， 3天后自动出院。
例五：继发出血
? 王易军，男 37岁。住院号： 326002，CT号89417。 因突发意识不清 2小时于2002年11月15日急诊收 入院。查体： T36℃，BP160/100mmHg 。深昏迷， GCS计分3分。双侧瞳孔等大等园，直径 1.5mm， 对光反应消失，四肢肌张力低，双侧巴氏症未引 出。CT右侧丘脑出血破入脑室。入院后即行微创 穿刺血肿清除术，术后四肢肌张力增高，生命体 征稳定 ，术后第5天脑内血肿基本清除。因脑室 内出血较多，故持续引流。术后第 13天,出现四肢 软瘫，复查 CT示继发出血 ，继之出现双瞳孔散大， 呼吸急促，血压 85/50mmHg ，3天后死亡。
例二：定位不准
? 刘树昌，男， 41岁。住院号： 312099，CT号： 29370。因意识不清，右侧肢体活动不灵 2小时 于2002年9月13日收入院。查体： T36.9℃, BP210/120mmHg, 中度昏迷，双瞳孔等大，对 光反应迟钝，双眼球向右侧凝视，四肢肌张力 高，腱反射亢进，双侧巴氏征阳性。 CT示右侧 外囊出血（ CT片），术后第天复查（ CT片）， 穿刺针偏下，清除不佳，第 6天基本清除拔针 （CT片），半月后仍程浅昏迷状。
心力衰竭
? a.近年来较常见严重并发症及死亡 原因，2002年两例因心衰死亡
? b.原有心脏疾患 ? c.起病后加重 ? d.常来不及抢救
水、电介质的平衡
? a.重危病人抢救成功的基本概念 ? b．与脑水肿关系密切 ? b．与肾功能衰竭的出现关系密切 ? d.与心脏并发症关系密切
举例
例一：继发出血
例四：定位不准、穿刺道出血
? 唐宝生，男， 42岁。住院号： 322724,CT 号： 86889。因突发意识不清、右侧肢体活动不灵 3小 时于2001年8月29日收入院。查体： T37.3℃,BP210/140mmHg, 浅昏迷，双侧瞳孔不等 大，左侧 3mm,右侧2.5mm, 对光反应均迟钝，四肢 肌张力高，腱反射亢进，双侧巴氏征阳性。 CT右 侧基底节区出血（外侧型）破入脑室。入院后即 行微创穿刺术。 穿刺点偏下 ，方向不佳 （且穿刺 道出血） ，血肿清除慢，十天后血肿清除，但病 人程去大脑强直状态，一月后家属放弃近一步治 疗，自动出院。
消化道应急性溃疡、出血
? a.下丘脑损伤、昏迷、脑干损伤 ? b.交感神经兴奋 ? c.迷走神经兴奋 ? d.losec 、 止血剂
呼吸道感染
? a.卧床 误吸 ? b.昏迷 咳嗽反射弱 排痰不畅 ? c.昏迷护理 气管切开 ? d.有效抗生素的应用
急性神经源性肺水肿
? a.颅内压增高 —神经体液反射 —肺动脉高 压—肺淤血水肿
? 标准 OM 上5CM
基线不准
血压的控制
?a.160-180/90-110mmHG ?b.先控制血压再行穿刺 ?c.穿刺后血压持续监护 ?d.硝酸甘油、硝普钠等 ?e.微量泵持续缓慢滴入
穿刺时的常见失误
? a.穿刺方向偏斜 ? b.无菌概念差 ? c．持钻不稳 ? d.限位器或穿刺针座损伤皮肤
继续出血和Baidu Nhomakorabea发出血
? a.超早期 发现继续出血 注入止血剂 ? b. 原血肿处继发出血 ? c.穿刺处硬膜外血肿 ? d.穿刺道脑内血肿 ? e．拔针后继发出血
血肿清除缓慢
? a.定位准否 ? b.粉碎针的应用 ? c.脱水剂用量 ? d.液化剂种类、量、应用频度
颅内积气
? a.粉碎血肿时 ? b.注入液化剂时 ? c.过渡引流 ? d.一般无特殊治疗
穿刺点脑脊液漏
? a.引流时间过长 ? b.穿刺点皮肤与颅骨未错开 ? c.局部皮肤坏死 ? d.梗阻性及交通性脑积水 ? e.Diamox 严密缝合
穿刺点头皮坏死
?a.温度 ?b.损伤 ?c.压迫 ?d.切除缝合
颅内感染
? a.穿刺时消毒不严 ? b.注入液化剂时污染 ? c.有效抗菌素全身、局部应用