2017.11.23 2016美国重型颅脑损伤诊治指南

5、通气治疗
正常情况下，PaCO2是决定脑血流量（CBF）的重要因素， PaCO2在20-80mmHg范围内与CBF呈线性关系。 PaCO2 CBF 脑缺血; PaCO2 CBF 大脑充血、ICP 以往：脑创伤后出现脑充血比脑缺血更常见，故推荐过度通气治疗策略。 最近：重型颅脑损伤后大脑存在脑缺血的状态
在CT问世时代以前，只要有颅内血肿，都 需要手术，现在情况有所改变，并不是所有 的颅内血肿都需要手术治疗。
1、手术指征：
• 意识障碍程度进行性加深；
• 颅内压增高症状明显，头痛、呕吐、血 压升高、脉搏变慢或颅内压监测在 270mmH20以上；
• CT 检 查 血 肿 较 大 （ 幕 上 >40ml ， 幕 下 >10ml），或血肿虽不大但中线结构移位 明显(移位>1cm)、脑室或脑池受压明显；
❖ 避免使用液体疗法和升压药维持CPP＞70mmHg的激进做法， 这可能会增加成人呼吸衰竭的风险。
4、进阶脑监测阈值
重型TBI的治疗目标是在脑创伤后脑肿胀和其他异常生理过程中，使向脑 组织输注营养得到充分保证。为了达到可能的最大程度，监测脑代谢物 是唯一肯定的方法，可以提示氧化代谢需求是否得到满足。
❖ 不推荐使用类固醇药物改善预后或降低ICP。 ❖ 对严重TBI患者，禁忌使用大剂量甲强龙，因其与死亡率
增加有关。
8、营养
营养启动时机？ 热量提供的最佳途径是？（肠内/肠外/两者同时） 需要提供给患者多少热量以达到最佳恢复目的？
此版指南并没有相关推荐。。。
❖ 推荐至少在伤后5天-7天内对于不能主动进食患者给予基础热量补偿。 ❖ 推荐经胃-空肠营养以降低呼吸机相关肺炎发病率。
❖ 不推荐在早期（2.5小时内）及短期（伤后48小时）预防 性低温治疗来改善创伤患者的预后。
3、高渗性治疗
❖ 过去认为甘露醇通过单纯脱水以达到降颅内压的目的 ❖ 其实，甘露醇以及高渗盐水，至少部分通过降低血粘度，改善微循环的
血流从而收缩软脑膜微小动脉，导致脑血流容积降低来降低颅内压力。
❖ 剂量为0.25-1g/kg 的甘露醇能有效控制升高的ICP。应避 免动脉压过低（收缩压＜90mmHg）。
④、年龄 死亡率随年龄增加而增加，大 于70岁老年人双瞳散大时不宜手术。
颅脑外伤液体疗法的进展：
近年来颅脑外伤的液体疗法有了很大 进展。20年前极大多数神经外科医师认为 颅脑外伤伴发脑水肿与颅内高压，所以认 为限制液体与钠的入量是“标准的液体疗 法”，然而近10 ~ 20年来已经改变了这种 观点，则认为颅脑外伤患者在应用脱水剂 时不应限制液体与钠入量，否则可导致低 血压，脑灌注压降低，因脑缺血缺氧死亡 率倍增。
②、双侧瞳孔散大速度：受伤至双瞳散大时 间越短预后越差。以脑挫裂伤为主，半小 时内双瞳散大者不宜手术。伤后60分钟双 瞳散大或以单侧脑挫裂伤为主的应及时手 术
❖ ③、广泛脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、 所致的双瞳散大周固定脱水药治疗无效 者不宜手术。单纯颅内血肿、硬膜下积 液、单侧脑挫裂伤应及时手术。
❖ 对于有小脑幕切迹疝症状或非颅外原因所致的进行性神经 功能恶化，ICP监测前需限制甘露醇使用。
4、脑脊液引流
❖ 较之间断引流，在中脑平面调零的连续脑室外引流可更为 有效地降低ICP。
❖ 对于GCS＜6的患者，可考虑伤后12h内进行CSF引流以降低 ICP。
脑脊液引流可能可以有效降低ICP—第四版指南新增内容
❖ 当ICP超过22mmHg时应给予积极治疗，ICP高于该水平会显 著增加死亡率。
❖ 治疗决策应该综合考虑ICP数值、临床检查和头颅CT表现。
3、脑灌注阈值
CPP是指平均动脉压与ICP的差值，只有知道ICP才能计算CPP，这也是决定 是否放置ICP监测时需要考虑的因素。
❖ 为了增加存活率和改善结局，推荐的CPP目标值介于6070mmHg之间。60或70mmHg是否为脑灌注压最佳极小阈值尚 不清楚，可能取决于患者的自身调节功能。
1、颅内压 2、脑灌注压 3、进阶脑监测
1、颅内压
❖ 推荐使用ICP监测数据治疗重型TBI患者，以减少院内和伤 后两周死亡率。
❖ 在所有可能挽救的TBI（复苏术后GCS评分3-8分）且头颅 CT异常患者中，推荐监测ICP。
异常头颅CT是指颅内血肿、脑挫伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压。
❖ 在重型TBI患者头颅CT正常时，满足以下两点，需考虑行 ICP监测：年龄＞40岁，单侧或双侧的特定运动姿势，或 收缩压＜90mmHg。
❖ 但是，该术式已证实可降低ICP并缩短ICU住院天数。 ❖ 为降低重型TBI患者死亡率、改进神经功能预后，较之
小额颞顶减压，推荐使用大额颞顶减压（不小于 12×15cm或直径15cm）
2、预防性亚低温
❖ 目前认为亚低温能够在代谢紊乱时保护细胞和组织 ❖ 亚低温治疗的作用主要是保护神经元以及降低颅内压 ❖ “预防性亚低温”在损伤的早期和颅内压升高之前使用 ❖ “治疗性亚低温”作为顽固性颅内压升高的治疗手段
美国重型颅脑损伤救治指南 第四版解读
沈建军
一、流行病学趋势：
创伤性颅脑损伤，已成为发达国家青少
年致死、致残的主要问题。美国每年就诊病人 达200万以上，其中约75000人致死，125000人 致残。英国每年达100万以上，死亡率为9/10 万，占住院全部死亡数的1%；15%-20%的死亡 者年龄，在5-35 岁之间。损伤的原因大多为 交通事故，其次为坠落伤及暴力事件。交通事 故在其中占50%，坠落伤占20%-30%，暴力袭击 17% 。运动相关性损伤占3% 。虽然颅脑损伤 占住院病人的13%，但死亡率却高达58%。
颅脑外伤不必限制液体与钠疗法的研究与 理论依据
Kelly在治疗颅脑外伤伴发脑水肿的 脱水与液体疗法中提出，应该给予较多 的液体以避免患者发生脱水状态，否则 可导致脑灌注压不足、脑缺血与脑损伤。 颅脑外伤合并脑水肿不必限制液体与钠 入量的理论基础：很多研究发现脑缺血 缺氧是颅脑外伤致死、致残的重要原因。
❖ 据统计，我国城市中伤死病例， 60%为颅脑损伤。据创伤性昏迷资料库 的研究表明，重型颅脑损伤的死亡率 从70年代后期的50%左右下降到近期的 36%，重要原因就是采用了一种“加强 处理方案”。院前“创伤性高级生命 支持系统”，医院中的“重型颅脑损 伤的处理指南”，以及“欧洲脑损伤 联合体成人重型颅脑损伤处理指南”， 都是创伤系统的典型代表。
11、癫痫预防
❖ 不推荐使用苯妥英或丙戊酸预防后期外伤后癫痫(PTS)。 ❖ 当预期效果优于相关并发症风险时，推荐苯妥英用于降低
早期PTS癫痫发病率（伤后7天内）。但是，早期PTS与不 良预后无关。 ❖ 就预防早期PTS的效果及药物毒性而言，较之苯妥英，当 前尚无充分证据推荐使用左乙拉西坦。
监测
2、脑灌注压监测
脑灌注压是血液流入和流出之间跨脑血管床的压力梯度。
❖ 对于重型TBI患者进行基于指南推荐的CPP监测可以 减少2周死亡率。
3、进阶脑监测
脑血流量和脑氧的进阶监测技术包括：经颅多普勒TCD/双功能超声、颈静 脉球氧含量差AVDO2和局部组织氧测量。
❖ 颈静脉球监测AVDO2，作为患者治疗决策的信息源，可降 低死亡率并且改善损伤后3个月和6个月的患者预后。
副作用：低血压、心输出量减少，肺分流增加导致机体缺氧。 这些可能会导致脑灌注压的返常降低，可能抵消ICP降低的益处。
像丙泊酚这类麻醉药物与高血钾症，代谢性酸中毒，心力衰竭，横纹肌 溶解和死亡有关，使用时持续时间和给药剂量及镇静深度需要密切监测。
6、麻醉剂、镇痛剂、镇静剂
❖ 不推荐使用巴比妥类药物诱发EEG的爆发抑制状态以预防 颅内压增高的发展。
重型颅脑损伤救治指南
治疗 监测 阈值
治疗
1、去骨瓣减压 2、预防性亚低温 3、高渗性治疗 4、脑脊液引流 5、通气治疗 6、麻醉剂、镇静剂、镇静剂 7、类固醇激素 8、营养 9、感染预防 10、深静脉血栓预防 11、癫痫预防
1、去骨瓣减压
❖ 对弥散性重型TBI患者（无实性占位），及1小时内ICP 升高超过20mmHg持续15分钟、且对一线治疗无效患者， 不推荐使用双额DC改善预后。
3、两侧瞳孔散大者是否手术：
（1）对于硬膜外血肿尽快手术；
（2）对于硬膜下血肿、脑内血肿，双侧瞳 孔散大者，是否手术, 有不同意见，有人 提出应根据双瞳散大的时间、速度、损伤 性质，及年龄等方面综合判断是否手术。
一般认为：
①、双瞳散大时间：根据实验研究结果， 双瞳散大持续40分钟接近意识不可恢复的 时限，持续3小时是呼吸功能接近不可逆 时间。因此我们认为双瞳散大超过90分钟 者不宜手术。
与之前版本指南的差别： 更加强调早期给予营养及给予途径，其余无变化。
9、感染预防Biblioteka Baidu
重型颅脑损伤因必要的机械通气预防气道梗阻、误吸和相对缺氧，以及有 创监测，会增加患者的感染易感性
❖ 总体获益大于该操作并发症时，推荐早期气管切开可减少 机械通气天数。
❖ 不推荐使用碘伏口腔护理以减少呼吸机相关肺炎，并且它 可增加ARDS的发生。
❖ 对于正规药物及手术治疗无效患者，推荐使用大剂量的巴 比妥类药物治疗控制颅内高压。
❖ 尽管丙泊酚被推荐用于控制颅内压，但不推荐用于改善死 亡率或6个月预后。需要注意，大剂量的丙泊酚将导致显 著并发症。
7、类固醇激素
类固醇激素：恢复脑水肿组织的血管通透性方面有一定作用，减少脑脊 液生成，减少自由基生成等。
❖ 放置脑室外引流管时抗菌浸渍的导管被认为可预防导管相 关感染。
10、深静脉血栓预防
因存在原发颅脑损伤所致高凝状态、长时间卧床和局灶性运动功能障碍， 重型TBI患者有发生VTE的高风险。
❖ 低分子肝素或小剂量普通肝素可结合机械预防措施； 但是，有颅内出血增加风险。 除了弹力袜，若脑损伤稳定且预期效果优于颅内出血增加 风险，可以考虑药物预防。 尚无充分证据推荐预防深静脉血栓的首选药物、剂量及 时机。
阈值
1、血压 2、颅内压 3、脑灌注压 4、进阶脑监测
1、血压
❖ 对于年龄介于50-69岁患者间维持SBP＞100mmHg，对于 年龄介于15-49岁或＞70岁患者中维持SBP＞110mmHg或 者更高，可降低死亡率并改善预后
2、颅内压阈值
ICP是指颅腔内的压力，受到颅腔内容物的影响，主要有脑组织、血流和 脑脊液，颅内容积是恒定的，颅内任一成分的增加都有可能导致ICP的 升高。
❖ 不推荐长期预防性过度通气PaCO2≤25mmHg ❖ 推荐过度通气作为降低颅内压的临时性措施。 ❖ 伤后24小时内，因CBF经常严重减少，应避免过度通气。
过度通气时，推荐测量颈静脉血氧饱和度或脑组 织氧分压监测以监测供氧。
6、麻醉剂、镇痛剂、镇静剂
作用：降低新陈代谢及耗氧量而起神经保护作用; 也可提高局部CBF和代谢需求的耦合，用更低的CBF来满足更高的 脑氧供应，从而使脑血容量减少而降低ICP； 还可抑制氧自由基介导的脂质过氧化作用。
❖ 避免颈静脉饱和度＜50%可能是减少死亡率和改善结局的 阈值。
颅脑损伤重症治疗的指导原则 ：
① 迅速恢复和稳定患者的心肺功能；主 要针对急性呼吸、循环障碍、休克的复 苏。 ② 监测能反映继发性脑损伤的生理指标 并迅速予以干预；抓紧颅内血肿、开放性 脑损伤、急性脑水肿、颅内压增高与脑受 压的救治，打断颅脑损伤后继发性病理改 变的导致脑缺血、缺氧、颅内压增高与脑 疝等恶性循环，才能为脑损伤恢复创造良 好的内环境。
一旦有手术指征，应急诊手术。因为颅 内压持续增高，引起脑受压是极其危险的因 素。危害性在于使灌注压不断降低，颅内压 增 高 至 60mmHg-80mmHg 以 上 ， 脑 灌 注 压 降 至 20mmHg- 10mmHg以下，脑循环接近停止。这 时，不仅脑疝使脑干缺血坏死，而且全脑神 经元、胶质细胞、内皮细胞都坏死、溶消。 任何治疗都不能使这种危境逆转。
• 在非手术治疗过程中病情恶化者；
❖ 应特别注意意识的改变，颞叶血肿因 易导致小脑幕切迹疝，手术指征应放宽， 硬脑膜外血肿因不易吸收，也应放宽手术 指征，如果颅内几处血肿，应加起来计算 血肿总量。
2．暂不手术的指征为： ① 无意识障碍或颅内压增高症状；
② 幕上<30ml,幕下<10ml的血肿；
③ 中线移位<3mm，基底池无受压。在非手 术治疗的过程中应密切观察病情变化；