02 宋成峰 肺毛霉菌课件

病例介绍
予以“阿莫西林+左氧氟沙星”抗感染治疗（具体诊疗经 过不详），体温降至正常，症状较前好转于7.28出院。但 出院后2天再次出现发热，最高40℃，伴有畏寒，再次去 湘潭某医院治疗，8.1上午7时开始出现咯血，鲜红色，量 多，大约一次有100ml左右，当时予以输血治疗，后为求 进一步治疗来我院，查肺部CT提示异常收入我科。起病以 来精神、食欲不佳，二便如常。
一例咯血、发热病例的诊治
湘潭中心医院呼吸科 宋成峰
病例介绍
患者 孙某某, 男, 45岁，间断咳嗽咳痰发热1月，咯血1 天于2014.8.1入院。
患者诉近1月前出现咳嗽、咳痰，痰为黄绿色粘痰，伴有 咽痛及发热不适，最高体温39℃左右，感乏力、纳差，于 7.2在当地诊所予以“头孢类、左氧氟沙星”抗炎等处理 13天后症状无明显缓解，遂于7.18入住湘潭某医院住院治 疗，考虑急性扁桃体炎、糖尿病。
2014.8.14
5mg
2014.8.15
10mg
2014.8.16
15mg
....
....
2014.8.22
45mg
2014.8.23
50mg
保）：8.23 复查肾功能：E4A( 医保）+肝肾功能（医 尿素[Urea]，9.60mmol/L，肌肝[CREA]， 160.0umol/L，提 示肾功能受损。
病例介绍
血清葡萄糖测定--各种酶法+血脂常规检查+肝功能常规检 查+肾功能常规检查：白蛋白[ALB]，30.8g/L，余正常。 血沉[ESR]：105mm/h。
病例介绍
糖化血红蛋白(HbA1c)，1.4%； 术前感染四项测定阴性。 结 核 全 套 ： 结 核 抗 体 (PPD-IgG) ， 阴 性 ， 结 核 抗 体 (PPDIgM)，阴性，结明试验，阳性，
病例介绍
入院时胸部CT如下（2014.8.1)：双肺感染性病变，左上肺 厚壁空洞占位病变，性质待定，脓肿可能，暂不除外霉菌 感染，结核、肿瘤待删。
病例介绍
入院诊断考虑： 1.咯血查因：肺脓肿？结核？肿瘤？其他？ 2.2型糖尿病 3.高血压病
病例介绍
入院后完善相关检查：
D-二聚体、血气分析正常。
2014.8.1
2014.8.11
病例介绍
1.请问此时患者诊断考虑什么？依据是什么？ 2.请问下一步如何处理，还需要完善哪些检查？
病例介绍
纤支镜复查（2014.8.12）：
病理结果：
病例介绍
病例介绍
最后诊断：肺脓肿（细菌性+肺毛霉菌）
请问：下一步又如何处理？
病例介绍
1.治疗：予以两性霉素B 治疗，剂量如下：
毛霉菌感染的相关危险因素：糖尿病、酸中毒、器官移植、 糖皮质激素、HIV感染、创伤、粒细胞缺乏、创伤及营养 不良。
临床肺科杂志2012 年3 月第17 卷第3 期
源自文库
相关文献复习
诊断：早期诊断困难较大，有赖于活组织病检，发现菌丝或 病理改变。可予以纤支镜肺活检，开胸探查，经皮肺穿刺。
毛霉菌治疗原则：早诊断、早治疗、去除危险因素、必要时 手术治疗。 首选两性霉素B，推荐剂量为0.5-1.5mg/kg/d。总量2.53g。脂质体，推荐剂量为3-5mg/kg/d。另有报道新型三唑 类有一定作用，如伯沙康唑。手术切除，药物治疗效果不 佳、危险因素难解除，病变局限可手术切除。
病例介绍
既往史：既往有肾结石、输尿管结石、高血压病史。 2014.7在湘潭某医院诊断为2型糖尿病并酮症酸中毒、 高脂血症，予以二甲双胍、阿卡波糖、格列奇特降糖治疗。
病例介绍
入院查体：T：38.8℃ P：130次/分 R：22次/分 BP： 106/64mmHg，神清，呼吸稍促，双肺呼吸音低，双肺闻及 散在湿性罗音，心率130次/分，律齐，音可，腹平，无压 痛及反跳痛，双下肢不肿。
总结
相关文献复习
总结：
有报道, 单用抗真菌药物治疗肺毛霉菌病的死亡率是 68%, 而用外科手术治疗死亡率降至11% 。手术治疗是根 治本病的重要方法。
本病例采用介入治疗清除坏死组织及局部注入 两性霉素B，取得一定疗效，是一种有效的治疗方法。
谢 谢！
2.予以纤支镜下介入治疗：（冷冻、局部注入两性霉素B）。
病例介绍
相关文献复习
肺毛霉菌：是一种发病急、发展快、病死率高的真菌感染。
临床症状： 咳嗽、咳痰、发热、胸痛、呼吸困难、咯血等, 其中咳嗽, 发热多见, 发热多数为中度热。
肺部体征： 双肺闻及呼吸音减弱、干湿啰音、胸膜摩擦音。
影像学：主要表现为肺部斑片状渗出影, 较多见大小不一致 密实变影, 边界清晰、空洞样变、胸腔积液及肺部真菌感 染时常出现的空气半月征( air crescent sign, ACS)。 但新月征也可见于肺脓肿、结核、支气管癌等。
痰抗酸染色阴性； 痰培养：呼吸道正常菌群。
病例介绍
病例介绍
治疗：甲硝唑（2014.8.1-8.3） 美罗培南（2014.8.1-8.7） 酚磺乙胺止血（2014.8.1-8.12）
病例介绍
纤支镜（2014.8.6）：
病理诊断：
病例介绍
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治疗效果：咯血量减少 体温正常
病例介绍
复查胸部CT（2014.8.11）：左肺病变吸收好转。
超敏C反应蛋白[ohsCRP]，58.47mg/L；
电解质常规测定：钾[K]，3.21mmol/L，血清钙[OCA]， 2.15mmol/L
降钙素原(PCT)，0.72ug/L；
血常规(五分群)：白细胞计数[WBC]，10.91*10^9/L，嗜 中 性 粒 细 胞 [NE%] ， 89.0% ， 红 细 胞 计 数 [RBC] ， 3.84*10^12/L，血红蛋白[HGB]，114.0g/L，血小板[PLT]， 259.0*10^9/L；
李兵，黄海，等。经纤维支气管镜介入治疗肺毛霉病1例，中国真菌学杂志， 2007.2（2）:111-113.
Zaizen Y, Oh tsu T. Success fu l treatm en t of pu lm on arym u corm ycos is, a rare pu lm onary fun ga l in fect ion, in a pat ien tw ith d iab etes m ell itu s. J Thora and Card io Su rg, 2002,124( 4) : 838-840.
临床肺科杂志2012 年3 月第17 卷第3 期
相关文献复习
介入治疗：李兵等报道全身使用两性霉素B脂质体的基础上， 辅以两性霉素B雾化吸入治疗，同时予以纤支镜清除夹杂 大量病原体的坏死组织及肉芽组织，避免了手术。另有报 道经纤支镜向患支支气管内注入两性霉素B治疗肺毛霉病， 促进病灶吸收，避免手术。
纤支镜：可见管腔狭窄, 大片充血、糜烂等
分型：肺脏型、鼻脑型、胃肠型、皮肤型、播散型、混合型
中华肺部疾病杂志(电子版) 2010年4月 第3卷第2期
相关文献复习
发病机制：毛霉菌为机会致病菌，可存在人的鼻咽部，当人 的免疫力减弱时，吞噬细胞、中性粒细胞的吞噬作用减弱， 导致菌丝、孢子生长而致病.血清中游离铁增多在致病过 程中有重要作用。正常情况下铁离子与运铁蛋白结合，糖 尿病患者运铁蛋白转运铁离子能力下降，使血液中游离铁 增多，因此糖尿病患者易于感染毛霉菌，