肺毛霉菌病的病例方案

肺毛霉菌病病例探析

肺毛霉菌病又被称为肺接合菌病，是一种发病急、进展快、病死率高的肺部真菌感染疾病，临床较为少见，诊断和治疗比较困难。毛霉菌病分为6种：肺脏型、鼻脑型、胃肠型、皮肤型、混合型及播散型，其中肺毛霉菌病最为常见，而根霉菌属于接合菌门，毛霉目，毛霉科，根霉属。

临床资料

患者，男，56岁。因「咳嗽、咳痰1月余，加重伴咯血、发热17天」于2014年12月12日入院。

患者于2014年11月21日受凉后出现咳嗽、咳灰白色黏痰，无发热、咯血，无胸痛及呼吸困难等不适，于当地医院就诊，考虑「肺炎」，予抗感染对症输液治疗13天（具体药物不详），未见好转。

2014年12月4日患者咳嗽加重，伴有咯血，色鲜红，量不多，伴发热，最高体温39.4℃，伴有活动后胸闷、憋气及左侧胸部疼痛感，无放射性，当地医院胸CT检查：发现双肺多发感染伴空洞形成，考虑结核（图1）。

【图1】2014年12月4日胸部CT

2014年12月5日就诊北京某三甲医院，予对症抗感染（头孢及青霉素类），降血糖，纠正症酮症酸中毒，异烟肼、利福喷丁、吡嗪酰胺诊断性抗结核治疗13天，症状未见减轻，并予左侧胸腔穿刺引流出约400ml 淡黄色液体，经全面检查排除肺结核，复查胸CT未见好转。

患者2014年12月18日就诊解放军总医院急诊科，予美罗培南及莫西沙星抗感染，纠正低蛋白血症，雾化止咳、化痰等对症治疗4天，但仍发热，最高体温39℃。

为进一步治疗于2014年12月22日入住解放军总医院呼吸与危重医学科。自患病以来，自感乏力，精神状态、食欲、睡眠一般，体重明显降低，大小便正常，既往糖尿病病史10年，未规范治疗，血糖控制不佳，吸烟20年，约每日10支，无饮酒史。

入院查体

体温：38.9℃，脉搏：99次/分，呼吸：26次/分，血压：135/85mmHg，身高：174cm，体重：62kg，BMI：20.5，体型偏瘦，表情自然，自主体位，神志清醒，查体合作，全身皮肤粘膜正常，无黄染，全身浅表淋巴结无肿大及压痛，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿啰音，未及胸膜摩擦音，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。

入院时辅助检查

白细胞计数9.44 x10^9/L，中性粒细胞80%，淋巴细胞11%，C反应蛋白测定3.67mg/dl；尿糖定性试验150mg/dl，尿酮体试验阳性；甲型流感病毒检测阴性，乙型流感病毒检测阴性，衣原体抗体测定阴性，呼吸道合胞病毒抗体检测阴性，腺病毒阴性，副流感病毒阴性，Q热立克次体阴

性，军团菌抗体测定阴性；真菌1，3-β-D-葡聚糖检测<50pg/ml，降钙素原（发光法）0.352ng/ml。

涂片查细菌革兰阳性球菌中量、革兰阴性杆菌中量、涂片查真菌未找到真菌、真菌培养+鉴定+药敏经鉴定无真菌生长。抗核抗体（ANA）阴性、抗双链DNA抗体（A-dsDNA）阴性、抗着丝点抗体（ACA）阴性、抗增殖细胞核抗原抗体（PCNA）阴性、MPO（酶免法）<20 U /mL（阴性），PR3（酶免法）<20（阴性）RU/mL、免疫印记阴性，金标1阴性，金标2阴性；结核感染T细胞检测（抗原B）0SFC，结核感染T细胞检测（抗原A）0SFC；

血培养（需氧菌）+鉴定+药敏普通培养5天无菌生长，血培养（真菌）+鉴定+药敏真菌培养5天无菌生长，厌氧血培养+鉴定厌氧培养5天无菌生长，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐药基因检测阴性，癌胚抗原测定

3.41μg/L、CYFRA21-11.62ng/ml、NSE10.50ng/ml、SCC0.7ng/mL，

2014年12月18日胸部CT：右上肺及左肺多发厚壁空洞，心包积液；两侧胸腔积液（图2）。

【图2】2014年12月18日胸部CT

入院诊疗经过

入科后（2014年12月22日）给予美罗培南 1g 1/q8h，伏立康唑200mg q12h，控制血糖。于12月23日行气管镜检查：左上叶各支气管见黄白脓性分泌物（图3）。

【图3】2014年12月23日气管镜检查左固有上叶、左舌叶可见大量黄白色分泌物

气管镜下留取痰标本回报肠球菌属，无真菌生长，未找到抗酸杆菌。糖化血红蛋白9.8%，血糖21.23mmol/L，CD4淋巴细胞亚群测定0.42、CD8淋巴细胞亚群测定0.41、补体C3测定70.6mg/dl、补体C4测定18.1mg/dl、IgA测定289.0mg/dl、IgE测定124.0IU/ml、IgG测定2220.0mg/dl、IgM 测定105.0mg/dl、患者抗感染效果不明显，且持续发热。

12月29日复查胸部CT：肺部病变较前无明显变化（图4）。

【图4】2014年12月29日胸部CT

12月31日副鼻窦CT：未见明显异常（图5）。

【图5】2014年12月31日副鼻窦CT

12月29日胸左侧胸腔置管引流，化验见胸水橙色，比重1.037，蛋白定性阳性，胸水细胞总数：9568x10^6/L，白细胞568x10^6/L，单核细胞77%，多核细胞23%，胸水涂片及培养未见细菌及真菌，未找到抗酸杆菌。

12月31日再次行纤维支气管镜检查：左肺各支气管见中等量黄白色分泌物，上肺为重，左固有上叶，尖、后段见痰栓，保护性毛刷送检，左舌叶盲检5块送检【图6】。