ESC-心力衰竭指南十大推荐要点概览

1. ESC 心力衰竭指南十大推荐要点概览
2016年欧洲心力衰竭大会暨第三界世界急性心力衰竭大会于当地时间5月21日在意大利佛罗伦萨拉开帷幕，为期4天的科学盛会将会公布心力衰竭领域最新研究进展，ESC心力衰竭诊断和治疗指南如期发布，荷兰格罗宁根大学医学中心AdriaanVoors教授，波兰Piotr Ponikowski Wroclaw 教授，瑞士心脏中心Frank Ruschitzka教授，德国Stefan D. Anker教授和芬兰急性心衰组委会Veli-PekkaHarjola教授共同对新指南进行了精彩讲述和要点透析。

一、心衰诊断流程的更新，非急性心衰诊断新法则基于疾病的临床可能性（疾病史，体格检查，静息心电图），循环利钠肽水平和超声心动图评价。

心力衰竭是一类由结构或功能性心脏异常引起临床综合征，典型症状表现为呼吸困难、脚踝部肿胀、疲乏，伴有颈静脉压升高、肺部湿啰音、外周水肿，可导致静息或应激时心输出量下降或心腔内压力增高。

2016年心衰会议强调“无症状，无心衰”。

心衰诊断新法则增加NT-proBNP切割值排除法。

非急性心力衰竭诊断流程
备注：NPs被推荐应用于排除心衰。

二、怀疑或确诊的心衰患者使用超声心动图评价心脏结构和功能，测定LVEF值，诊断心衰类型（HFrEF，LVEF <40% 或HFmrEF，LVEF 40-49%，或HFpEF LVEF ≥50%）。

心衰新分类增加了中间射血分数（EF 40-49%）类心衰（HFmrEF），HFmrEF约占心衰群体的10-20%，与HFrEF/HFpEF相比，有着独特的临床、超声、血流动力学、和生物标记物特征，HFmrEF患者预后差。

EF 40-49%患者与EF ≥50%患者临床表型不同，潜在治疗效果不同，将HFrEF作为一个特殊群体，有助于深入研究其临床特点、病理生理机制和治疗方法。

心力衰竭最新分类
三、防止或延缓心衰发生，延长生命，推荐治疗高血压，冠状动脉疾病高危患者推荐使用他汀类药物，无症状性左室功能失调和既往心梗史患者推荐使用ACEI和β受体阻滞剂。

●推荐治疗高血压以预防和延缓心衰的发生并延长生命（Ⅰ、A）；
●推荐高危冠状动脉疾病患者使用他汀类药物治疗，不论是否伴有左室收缩功能不全，以预防和延缓心衰的发生并延长生命（Ⅰ、A）；
●无症状性左室收缩功能不全伴既往心肌梗死患者推荐使用ACEI，以预防和延缓心衰的发生并延长生命（Ⅰ、A）；
●无症状性左室收缩功能不全不伴心肌梗死患者推荐使用ACEI，以预防和延缓心衰的发生（Ⅰ、B）；
●无症状性左室收缩功能不全伴既往心肌梗死患者推荐使用β受体阻滞剂，以预防和延缓心衰的发生并延长生命（Ⅰ、B）。

四、对于HFrEF患者实施挽救生命的药物治疗方案，联合使用ACEI（如不耐受换用ARB），β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。

如果患者仍有症状，推荐使用沙库巴曲缬沙坦钠替代ACEI治疗。

使用利尿剂改善充血性心衰患者的症状、体征，提高运动耐力。

HFrEF患者的治疗目标
●降低死亡率
●提高临床状态
●提高功能能力
●提高生活质量
●降低住院率
HFrEF患者的药物治疗
●ACEIs，醛固酮受体拮抗剂和β受体阻滞剂可提高生存率，推荐用于每一位HFrEF患者
●依据患者的临床状况酌情使用利尿剂
●HFrEF诊断一旦确立，ACEIs和β受体阻滞剂可同时使用
●无证据支持在ACEI之前启始β受体阻滞剂治疗
症状性HFrEF治疗流程
备注：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（沙库巴曲/缬沙坦）推荐用于优化药物治疗方案后仍有症状的HFrEF患者；伊伐布雷定提高临床结局，适当时应考虑使用。

绿色填充背景代表Ⅰ级推荐，橘黄色填充背景代表Ⅱa级推荐。

有症状的HFrEF（NYHA Ⅱ-Ⅳ级）患者药物治疗指征：
●除了β受体阻滞剂，ACEI也被推荐应用于有症状的HFrEF患者，以降低心衰住院和死亡风险（Ⅰ、A）；
●除了ACEI，β受体阻滞剂也被推荐应用于稳定、有症状的HFrEF患者，以降低心衰住院和死亡风险（Ⅰ、A）；
●醛固酮受体拮抗剂被推荐用于接受ACEI和β受体阻滞剂治疗后依然有临床症状的HFrEF患者，以降低心衰住院和死亡风险（Ⅰ、A）；
五、为降低猝死风险和全因死亡率，既往发生导致血流动力学不稳心律失常的心衰患者，或者LVEF≤35%的症状性心衰患者（已至少3个月优化药物治疗），均应植入ICD。

心肌梗死40天内不推荐ICD植入治疗，因此时植入并不改善预后。

六、为改善症状和降低死亡率，症状性心衰患者，LVEF≤35%者（尽管至少3个月的优化药物治疗），窦性心律且QRS≥130 msec和LBBB QRS波形，应行心脏再同步治疗（CRT）。

QRS <130 msec者，CRT为禁忌。

七、处理疑为急性心衰患者时，应努力缩短诊断和治疗决策时间。

在初始阶段，应确保循环和/或通气支持设备可用，以防心源性休克和/或心室衰竭发生。

八、及时辨别并存的威胁生命的临床情况(急性冠脉综合征，高血压急症，心律失常，急性机械原因，肺栓塞)，按照指南推荐流程处理。

九、急性心衰早期阶段，使用临床特征评估有无充血和外周低灌注存在，采用优化管理方案。

请注意低灌注不等同于低血压，但低灌注常伴有低血压。

十、将心衰患者纳入多学科管理项目，以减少住院和死亡风险。

此次，美国ACC/AHA/HFSA以及欧洲ESC同时发布心衰诊治指南更新，并且在药物治疗部分对两类新的心衰治疗药物进行了推荐。

其中，ARNI（沙库巴曲/缬沙坦）在两份更新文件中均被给予Ⅰ级推荐。

心衰是一种危及生命的临床综合征，对全球6000万人口造成影响。

此次指南更新为心衰治疗带来突破性的新选择，进一步改善心衰患者的预后与生活质量。

（沙库巴曲/缬沙坦尚未在中国获得批准。

）
2.《2016ACC/AHA/HFSA关于心衰新型治疗药物的更新》：推荐ARNI为HFrEF标准治疗药物
2016年5月20日，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心力衰竭学会（HFSA）发布了对心力衰竭两种新型治疗药物的重要更新。

此次更新是在2013版ACCF/AHA心衰指南基础上，增加了血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）（沙库巴曲/缬沙坦）和窦房结调节剂(伊伐布雷定)，可作为射血分数降低心衰（HFrEF）患者临床心衰阶段（阶段C）的治疗选择。

ACC、AHA和HFSA认为，引入新型有效的心衰治疗方法对众多心衰患者而言意味着更多的机会。

ARNI和伊伐布雷定是对目前心衰治疗方法的重要补充，在心衰治疗发展过程中具有里程碑性
意义。

因此，《2016ACC/AHA/HFSA关于心衰新型治疗药物的更新》编委会与《2016年欧洲心脏病学会（ESC）急性和慢性心衰诊治指南》编委会同时决定，将这两种新型药物写入指南以指导临床实践。