2014心衰指南

利尿剂和黄金搭档 同时应用的理由
• 袢利尿剂作用强大，可以在数天内显著减轻水 肿，这一时间较短，此时ACEI和β受体阻滞剂 剂量又较低，一般不至于引起严重不良反应， • 随液体滞留减轻，风险进一步降低，这就为患 者赢得宝贵的时间，使黄金搭档更早发挥作用 • 这一推荐是积极的，有临床意义的。实际上， 我国一些地方临床医师也是这样做的，并无发 现风险增加。
心衰患者NT-pro BNP 变化水平与其预后的相关性
Cumulative hospitalization-free survival according to patterns of response of NT-proBNP (decreased by ≥30% of baseline value, changed by <30%, increased by ≥30%).
提出了重要的新理念和新方案
更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径， 提出心衰标准 ( 或基础 ) 治疗的金三角概念。 提出了实施治疗步骤和路径的具体建议。 降低心率可能成为心衰和心血管病未来 治疗的新靶标。 中药治疗心衰的研究得到重视。
新指南推荐：可改善预后的药物
适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ-Ⅳ级患者 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) (Ⅰ，A) β受体阻滞剂（Ⅰ，A） 醛固酮拮抗剂(Ⅰ，A) 血管紧张素受体拮抗剂(ARB ) (Ⅰ，A) 伊伐布雷定 用来降低因心衰再住院率(Ⅱa，B) 替代用于不能耐受β阻滞剂的患者(Ⅱb，C)
调整ACEI和β阻滞剂 应用的时间
2007中国指南强调： 1.先用利尿剂：消除液体滞留后，再用ACEI、 β受体阻滞剂(黄金搭挡) 2.心须：否则疗效差，不良反应增加。
局限性：延长了治疗时间，推迟了可降低死亡率 药物开始的时间
调整ACEI和β阻滞剂 应用的时间
2014中国心衰指南建议： ACEI和β阻滞剂可以与利尿剂同时应用 主要适用：轻至中度水肿、病情稳定患者、住 院而可以给予密切观察
NYHA仍II-IV级
N o
1. 考虑地高辛和/或肼苯 哒嗪、硝酸异山梨酯 2. 如疾病终末期，考虑 左室辅助装置和/或心脏 移植
新指南推荐应用 醛固酮拮抗剂的人 群显著扩大
应用范围：从NYH AⅢ-Ⅳ级扩大至Ⅱ级。 推荐等级：Ⅰa，A 主要依据：EMPHASIS-HF 对象：NYHAⅠ-Ⅱ级 结果：主要复合终点显著降低37% 全因死亡率降低24% 所有各个亚组结果与整个研究完全一致
2014中国心衰指南 更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径， 提出心衰标准治疗的金三角概念
第一步 第二步 笫三步 第四步 利尿剂（只要有液体滞留） ACEI或β阻滞剂 ACEI+β阻滞剂(黄金搭档) 醛固酮拮抗剂如螺内酯 适用于心功能NYHAⅡ-Ⅳ级 金三角概念： ACEI＋β阻滞剂＋醛固酮拮抗剂
心衰标准治疗的“金三角”概念
Circulation 2004;110:2168-2174
心衰治疗后NT-proBNP 下降达30%是一个合理的目标
1.0 0.8 累计不住院生存 0.6 0.4 0.2 降低 > 30% 改变 < 30% 升高 > 30% 0
Bettencourt et al, Circulation, 2004; 110:2168
新指南推荐：可改善症状的药物
推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ-Ⅳ级 患者 利尿剂(Ⅰ, C) 对慢性心衰病死率和发病率的影响,并未作过 临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有 心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者 地高辛(Ⅱa，B)
新指南认为可能有害而不予推荐的药物
噻唑烷类降糖药，可使心衰恶化 大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶 化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用 非甾体类抗炎剂(NSAIDs)和COX-2抑制剂，可 导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能 ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，这3种 药合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险。
复合终点 事件
233 (95.49%)
220 (89.07%)
27(10.93%)
有n(%) 11(4.51%) 两组比较 P
0.008
提高6min步行距离
<0.001
0.002 0.14(0.22) <0.001 0.006
<0.001
0.09(0.29) <0.001 试验组 基线 访视4 对照组
两组复合终点事件发生率
复合终点事件分类比较
复合终点事件 项目 指标 无n(%) 试验组 对照组 心力衰竭死亡 复苏成功的心脏骤停 静脉使用强心、扩血管 药4h以上而未入院 因心衰症状、 体征加重而入院 因心衰恶化放弃治疗 全因性死亡 脑卒中 总和 试验组 （244例） 4 0 0 8 0 0 1 11 对照组 （247例） 7 1 2 16 1 0 1 27
（组间、组内比较均P＜0.001）
明尼苏达生活质量量表评分 相对疗前下降率（两组比较P<0.001）
基线 访视4
试验组
对照组
试验组
对照组
两组左室射血分数治疗前后变化
项目 基线 访视4 访视4与基线差值 组内访视4与基线比较 访视4与基线差值两组比较 访视4与基线变化率 组内访视4与基线变化率 比较 两组访视4与基线变化率 比较 指标 Mean(SD) 试验组 对照组
患者临床症状稳定，入选前至少2周内接受标
准化方案治疗及其他伴随疾病的治疗。
研究人群
从分析中剔除 （N=12例）
纳入分析 （N=244例）
从分析中剔除 （N=9例）
纳入分析 （N=247例）
疗效指标
• 主要疗效指标
– 血清NT-proBNP：试验组相对疗前的下降率优于对照组或试验组相
对疗前下降超过30%的比例优于对照组 • 次要疗效指标
CASS研究：心率加快提高死亡风险
全因死亡
1.0 0.9 累积生存概率 累积生存概率 0.8 0.7 <62 HR=1 P<0.0001 心血管死亡 1.0
n=24,913
0.9
P<0.0001 0.8 0.7 0.6 <62 HR=1 77- 82 HR= 1.14 ( 99% CI 1.00–1.29) >83 HR=1.31 (CI 1.15–1.48)
应“尽早”和“广泛”应用醛固酮拮抗剂 尽早-是指在“黄金搭档”后不论其疗效，可立即加 用 广泛-是指只要没有禁忌症（估计eGFR≤30 ml/min和 血钾≥5 mmol/L），所有Ⅱ～Ⅳ级心衰患者（EF≤35%） 均可以和应该加用， 不需要等待-ACEI和β受体阻滞剂达到目标剂量或最 大耐受剂量。 在治疗早期就形成了这3种药物合用和并驾齐驱的局面， 形成了一个“金三角”。
作用机制——If通道抑制剂
心率是全因死亡的独立危险因素
N= 19386
Influence of Heart Rate on Mortality in a French Population : Role of Age, Benetos A, ect. Hypertension. 1999Jan;33(1):44-52.
试验组 基线
对照组
访视4
两组6min步行距离试验治疗前后变化
项目 基线 访视4 访视4与基线差值 组内访视4与基线 比较 访视4与基线差值 两组比较 访视4与基线变化率 组内访视4与基线 变化率比较 两组访视4与基线 变化率比较 指标 Mean(SD) Mean(SD) Mean(SD) P值 P值 Mean(SD) P值 P值 试验组 376.57(98.39) 416.52(102.74) 40.88(67.17) 对照组 350.85(82.43) 368.08(67.95) 17.85(62.39)
2014中国心衰指南解读 ——新理念、新药物
新疆医科大学第一附属医院 马依彤
2014中国心衰指南内容包括四大主题
心力衰竭的诊断和检查 慢性心力衰竭的治疗
急性心力衰竭的治疗
心力衰竭的综合治疗和随访管理
主要修订内容
醛 固 酮 拮 抗 剂 适 用 人 群 扩 大 至 所 有 伴 有 症 状 （NYHA Ⅱ～Ⅳ级）的心衰患者； 推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定； 增加了急性心衰的内容； 心 脏 再 同 步 化 治 疗 （ CRT ） 的 适 用 人 群 扩 大 至 NYHA Ⅱ级心衰患者； 推荐应用 BNP/NT-proBNP 动态监测评估慢性心衰治 疗效果； 慢性心衰类型名称和诊断标准的修订； 提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性。
新指南推荐BNP/NT-proBNP内容
新指南推荐 BNP/NT-proBNP 治疗后较治疗前的 基线水平降幅≥ 30% 作为治疗有效的标准，如未 达到，即便临床指标有改善，仍应列为疗效不满 意。 需继续加强治疗包括增加药物种类或提高药物 剂量。 新指南也强调临床评估仍是主要、基本的， BNP/NT-proBNP 评估只是作为临床评估的一种补 充和辅助方法。
慢性收缩性心衰治疗流程
减轻症状 加用BB
NYHA仍II-IV级
利尿剂
如不耐受ACEI用ARB
ACEI
加用醛固酮拮抗剂
NYHA仍II-IV级 EF＜35% 窦律且HR＞70bpm
加用伊伐布雷定
NYHA仍II-IV级 EF＜35%
N o
QRS≥130ms/LBBB考 虑CRT-P/CRT-D
QRS＜120ms 考虑ICD
0.0
100 时间 (天数)
200
新型中药治疗心衰的研究
主要评价中药芪苈强心胶囊对慢性心衰患者血清 NT-proBNP 的影响，同时评价对生活质量等指标 有效性及安全性的影响，以期为慢性心衰的中西
医结合治疗提供临床依据。
JACC,2013;(5)
研究方法
随机、双盲、安慰剂对照、平行分组的多中心 临床研究。
31.85(641) 31.86(6.46)
提高左室射血分数
（%）
Mean(SD) 38.31(9.21) 36.28(9.72) Mean(SD) P值 P值 Mean(SD) P值 P值 6.33(8.60) <0.001 0.001 0.23(0.33) <0.001 0.001 0.14(0.28) <0.001 3.89(8.41) <0.001
0.6
0.5
77- 82 HR=1.16 ( 99% CI 1.04–1.28) >83 HR=1.32 (CI 1.19–1.47) 0
5 10 15 入组后时间（年） 20
0.5 0
5 10 15 入组后时间（年）
20
Diaz et al. Eur Heart J. 2005;26:967-74.
试验组 对照组
％(n)
47.95%(117例)
下降率 超过30%
127 (52.05%) 117 (47.95%) 244
168 (68.02%) 79 (31.98%) 247
31.98%(79例)
<0.001
试验组（244例） 对照组（247例）
明尼苏达生活质量量表评分变化趋势
降低明尼苏达生活质量评分
EMPHASIS-HF研究:临床意义
增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有益的证据强 度 扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰的应用范围 (从心功能NYHAⅢ-Ⅳ级扩大至Ⅱ级)
推荐加用醛固酮拮抗剂的理由
• 有降低心衰死亡率的证据 • 应用的适应证已扩大至所有伴症状的（心功能 NYHAⅡ-Ⅳ级）心衰患者 • 该药与ACEI联合疗效与安全性均较好 • 有降低心脏性猝死证据
停用β受体阻滞剂的原因
QJM. 2005 Jul;98(7):493-7
新指南推荐伊伐布雷定
适应证 已应用β受体阻滞剂､ACEI/或ARB，以及醛固 酮拮抗剂，心率仍≥70 次/分的患者，可降低因 心衰住院的风险(IIa ，B) 心率≥ 70 次 / 分、不耐受β受体阻滞剂的患 者，可降低因心衰住院的风险(Ⅱb，C） 减慢心率成为慢性心衰治疗新靶标
– 两组血清NT-proBNP含量相对疗前下降值的比较
– 明尼苏达心衰生活质量量表 – NYHA心功能分级 – 超声心动图：左室舒min步行距离试验(6MWT)
– 复合终点事件
NT-proBNP下降超过30%的比例
项目 指标 否n(%) 是n(%) 合计 两组比较 P