艾滋病国家免费抗病毒治疗指南 2007年

抗病毒治疗方案更换试点技术方案流程图
治疗失败患者的发现
（根据临床、 免疫学结果判断，进行病毒载量检测） 根据临床、 免疫学结果判断，进行病毒载量检测）
依从性纠正后， 依从性纠正后， 疗效改善
依从性评估
（加强督导服药后再次复查病毒载量） 加强督导服药后再次复查病毒载量）
继续服用原方案
依从性纠正后， 依从性纠正后， 仍判断治疗失败
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更新了孕产妇的抗病毒治疗相关信息： 更新了孕产妇的抗病毒治疗相关信息：
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对所有HIV阳性的妇女在怀孕期间都应该考虑进行抗病毒治疗。 对所有HIV阳性的妇女在怀孕期间都应该考虑进行抗病毒治疗。 HIV阳性的妇女在怀孕期间都应该考虑进行抗病毒治疗 孕妇如果符合成人/ 孕妇如果符合成人/青少年抗病毒治疗标准时应该予以抗病毒 治疗。 治疗。 在有条件进行病毒载量（VL）测定的地区，推荐为病毒载量＞ 在有条件进行病毒载量（VL）测定的地区，推荐为病毒载量＞ 000拷贝 拷贝（ /ml的孕妇提供抗病毒治疗 的孕妇提供抗病毒治疗。 1 000拷贝（C）/ml的孕妇提供抗病毒治疗。
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免疫学失败
临床失败
病毒学失败导致免疫 学失败最终导致临床 失败
临床失败恰好是冰山的最顶点
临床失败
免疫学失败
病毒学失败
Murri R, et al. JAIDS. 2006;41:23-30. Losina E et al, 15th CROI 2008, #823
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继续使用导致病毒学失败的药物加 快了耐药的发生
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主要修订内容
更新成人/青少年以及儿童/ 更新成人/青少年以及儿童/婴幼儿开始进行抗病毒治疗的标 准：
• 成人/青少年抗病毒治疗标准除保留原CD4+T淋巴细胞<200/mm3外 成人/青少年抗病毒治疗标准除保留原CD4+T淋巴细胞<200/mm3外， CD4+T淋巴细胞<200/mm3 200～350/mm3的患者在符合一定条件时也建议开始治疗 的患者在符合一定条件时也建议开始治疗； 对200～350/mm3的患者在符合一定条件时也建议开始治疗；但是 对于CD4+T淋巴细胞＞250/mm3的女性患者不推荐使用奈韦拉平 CD4+T淋巴细胞 对于CD4+T淋巴细胞＞250/mm3的女性患者不推荐使用奈韦拉平 NVP）。 （NVP）。 儿童/婴幼儿免疫学治疗标准将根据月龄/年龄不同而有所不同。 儿童/婴幼儿免疫学治疗标准将根据月龄/年龄不同而有所不同。 – 12～35个月：CD4+T淋巴细胞＜20%或者＜750/mm3建议治疗。 12～35个月 CD4+T淋巴细胞 20%或者 750/mm3建议治疗 个月： 淋巴细胞＜ 或者＜ 建议治疗。 – 36～59个月：CD4+T淋巴细胞＜15%或者＜350/mm3建议治疗。 36～59个月 CD4+T淋巴细胞 15%或者 350/mm3建议治疗 个月： 淋巴细胞＜ 或者＜ 建议治疗。 12个月的HIV阳性婴儿无论CD4+T淋巴细胞计数 个月的HIV阳性婴儿无论CD4+T淋巴细胞计数/ ＜12个月的HIV阳性婴儿无论CD4+T淋巴细胞计数/百分比的水平多 少均推荐进行抗病毒治疗。 少均推荐进行抗病毒治疗。
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成人／ 成人／青少年抗病毒治疗总体标准
临床标准 急性感染期 WHO临床分期Ⅳ期 临床分期Ⅳ 临床分期 WHO临床分期Ⅲ期 临床分期Ⅲ 临床分期 任何分期 WHO临床分期Ⅰ,Ⅱ期 临床分期Ⅰ Ⅱ 临床分期 实验室标准 任何CD 淋巴细胞水平 任何 4+T淋巴细胞水平 任何CD 淋巴细胞水平 任何 4+T淋巴细胞水平 任何CD 淋巴细胞水平 任何 4+T淋巴细胞水平 CD4+T淋巴细胞 淋巴细胞<200/mm3 淋巴细胞 淋巴细胞计数在200 ～350/mm3之间，而 之间， CD4+T淋巴细胞计数在 淋巴细胞计数在 且符合以下任何一条标准， 且符合以下任何一条标准， a)1年内 4+T淋巴细胞计数下降超过 年内CD 淋巴细胞计数下降超过 淋巴细胞计数下降超过30%，或者 年内 ， +T淋巴细胞计数绝对数下降超过 淋巴细胞计数绝对数下降超过100/mm3； CD4 淋巴细胞计数绝对数下降超过 b)病毒载量在 病毒载量在100 000拷贝 以上**； 拷贝/ml以上 病毒载量在 拷贝 c)患者具有治疗意愿，并可以保证良好依从性。 患者具有治疗意愿， 患者具有治疗意愿 并可以保证良好依从性。 处理意见 建议治疗 治疗* 建议治疗* 治疗 建议治疗
WHO 推荐的换药标准
临床失败a
新的WHO 定义的第四期的症状出现或者复发b
c
免疫学失败d
CD 4计数下降至治疗前的水平（或者更低）； 或者通过三个治疗峰值（如果已知）后下降50% ；或 者 CD4 水平持续低于100 cells/mm 3 e
病毒学失败
血浆病毒载量超过 10,000 copies/ml
f
• WHO Guidelines, Adults and Adolescents, 2006 http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/en/
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美国 DHHS指南对治疗失败的定义 更加严格，主要指病毒学检测结果
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ病毒学失败
不完全的病毒学反应 24周后VL > 400 copies/ml 48周后VL > 50 copies/ml 病毒学反弹：在被抑制后VL再次可以被测得 （例如 >50 copies/ml） 无法使得CD4达到或者维持在一个界限值之上（尽管病 毒被抑制） 例如， CD4<350-500 或者在治疗前的CD4 基础上上 升少于50-100 无需等待临床失败的出现
进行耐药检测
更换药物
规律随访观察
新型药物
• • • • Tipranavir 和 darunavir （新型的蛋白酶抑制剂 ） Maraviroc（第一个被批准 Maraviroc（ CCR5受体拮抗剂 的CCR5受体拮抗剂 ） Raltegravir（ Raltegravir（第一个被批 准的HIV HIV整合酶抑制剂 准的HIV整合酶抑制剂 ） Etravirine（ Etravirine（非核苷类反 转录酶抑制剂 ）
如果患者为女性， 如果患者为女性，当使 用含有NVP治疗方案 用含有 治疗方案 建议推迟到CD 时，建议推迟到 4+T 淋巴细胞<250/mm3以 淋巴细胞 后再开始治疗*
更新了艾滋病合并结核病患者的开始抗病毒治疗的时机及相 关注意事项： 关注意事项：
• 根据不同的CD4+T淋巴细胞水平， 根据不同的CD4+T淋巴细胞水平，抗结核治疗时间与抗病毒治 CD4+T淋巴细胞水平 疗之间的时间间隔也会不同： 疗之间的时间间隔也会不同： – CD4+T淋巴细胞＜200/mm3时，在抗结核治疗2～8周后开始 CD4+T淋巴细胞 200/mm3时 在抗结核治疗2 淋巴细胞＜ 抗病毒治疗。 抗病毒治疗。 – CD4+T淋巴细胞在200～350/mm3时，在完成了8周抗结核治 CD4+T淋巴细胞在200～350/mm3时 在完成了8 淋巴细胞在200 疗后，再开始抗病毒治疗。 疗后，再开始抗病毒治疗。 – CD4+T淋巴细胞＞350/mm3时，暂缓抗病毒治疗，待抗结核 CD4+T淋巴细胞 350/mm3时 暂缓抗病毒治疗， 淋巴细胞＞ 治疗结束后再开始抗病毒治疗。 治疗结束后再开始抗病毒治疗。 对艾滋病合并结核病患者避免使用利福喷丁。 对艾滋病合并结核病患者避免使用利福喷丁。 NVP只有在没有药物可以选择的情况下才能应用于艾滋病合并 NVP只有在没有药物可以选择的情况下才能应用于艾滋病合并 结核病患者，并且针对CD4+T淋巴细胞在200 350/mm3的妇女 CD4+T淋巴细胞在200～ 的妇女， 结核病患者，并且针对CD4+T淋巴细胞在200～350/mm3的妇女， 尤其要避免使用NVP NVP。 尤其要避免使用NVP。
病毒学失败 免疫学失败 临床失败 CD4 计数 耐药
病毒载量
Murri R, et al. JAIDS. 2006;41:23-30. Losina E et al, 15th CROI 2008, #823 Pillay D, et al. 14th CROI, Los Angeles 2007, #642
使用NVP注意事项： 使用NVP注意事项： NVP注意事项
• 基线CD4+T淋巴细胞 基线CD4+T淋巴细胞 CD4+T 400/mm3的男性 基线CD4 的男性， ≥400/mm3的男性，基线CD4 +T淋巴细胞计数 淋巴细胞计数≥ +T淋巴细胞计数≥250/mm3 的女性，NVP会增加肝毒性 的女性，NVP会增加肝毒性 的危险， 的危险，并通常出现在开始 治疗后的16周以内， 16周以内 治疗后的16周以内，因此对 上述两类患者应避免使用； 上述两类患者应避免使用； 女性患者， 女性患者，如果即将使用 NVP，建议推迟到CD4+T CD4+T淋巴 NVP，建议推迟到CD4+T淋巴 细胞下降至＜250/mm3再开 细胞下降至＜250/mm3再开 始治疗。 始治疗。 对用利福平治疗的艾滋病合 并结核病患者应避免同时使 NVP。 用NVP。 对过去6 对过去6个月使用过单剂量
艾滋病
国家免费抗病毒治疗指南 2007年
更换药物原则
• 新的方案最好包含至少两种活性强的抗病毒药物。为了避免交叉耐药， 提高治疗成功率，至少有一种为未曾使用过的类型的药物。 • 我国使用的一线治疗方案
D4T+3TC/DDI） 1NNRTI（ NVP） 2NRTI （AZT / D4T+3TC/DDI）+ 1NNRTI（EFV / NVP）
• 新方案的选择应该尽可能选择新的核苷类逆转录酶抑制剂及一种加强型 蛋白酶抑制剂（PI /r），且蛋白酶抑制剂是该方案的关键药物，经过利 托那韦加强后的蛋白酶抑制剂具有更强的抗病毒活力，更不易产生耐药 性。 二线治疗方案 《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》推荐二线抗病毒治疗方案：
TDF+3TC+LPV/r (克力芝) 成人 ABC+3TC+LPV/r (克力芝) 儿童