肺炎抗感染效果不佳时的思考介绍
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 细胞内寄生菌 VS 细胞外寄生菌 • 有无细胞壁 • 真核生物，人类无细胞壁 • 安全性？
抗生素使用方式不当
• 浓度依赖性 VS 时间依赖性 • 抗生素使用的首剂加量问题 • 抗生素使用剂量不足
PD/PK相关参数
PD/PK
时间依赖性
• 当血药浓度>致病菌4-5 MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度， 继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。
• 代表：β-内酰胺类抗生素包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯 类等；糖肽类抗生素如万古霉素，及林可霉素类
浓度依赖性
• 其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切 • 代表：氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B等。
合理、科学使用抗生素
时间依赖性抗生素
• 关键：优化细菌暴露于药物的时间 • 临床使用：采用持续静脉滴注或1日多次给药方案，保证一
引流不畅 反流
• 引流不畅： • 反流：
胃内容物反流 气管插管或切开气囊处反流 • 抑酸药物的长期使用
结核
• 发热诊断不清的患者，80%可能是结核， 诊断性治疗
总结
• 各型肺炎的特征 • PK/PD优化抗生素使用策略 • 抗生素使用定律：
– 第一定律：那些不能将我们杀死的抗生素，反 而会使我们变得更加强壮
抗生素的作用机理
β-内酰胺类 大环内酯类
喹诺酮类 氨基糖苷类
多肽类
• 抑制细菌细胞壁的生物合成
• 抑制细菌蛋白质合成（肽链延伸阶段：抑制 移位酶，阻止肽链延长）
• 通过抑制细菌DNA回旋酶，阻碍DNA合成而 导致细菌死亡。
• 抑制细菌蛋白质的合成
• 抑制细菌细胞壁的生物合成
抗生素选择 与 病原菌
• 优化β-内酰胺类的给药方式 – 加大剂量：受肾功能限制可能需要调整剂量 – 增加给药次数：Q8h转为Q6h – 采用持续静脉滴注/延长滴注时间
肺部气血屏障
时间依赖性抗生素的肺 (上皮细胞衬液)ELF穿透率
药物
剂量
血清 （mg/L） ELF（mg/L）穿透率（%）
哌拉西林 他唑巴坦 头孢匹罗 头孢他定
头孢吡肟 亚胺培南 美罗培南
4.5g 1g 1g 1g
1g 1g
24 2.4 34.5 39.69
40.4 19.1 25.98
13.6 2.1 7.2 2.71
3.4 24.15 7.07
57 87.5 21
7
8 127 27
浓度依赖性抗生素的肺 (上皮细胞衬液)ELF穿透率
药物
剂量
血清 （mg/L）
– 氟康唑 ：0.4 以后 0.2
– 伏立康唑：6mg/kg q12h 24h以后 4mg/kg
– 替考拉宁：0.4
q12h 24h 以后 0.4 qd
– 卡泊芬净： 70mg 以后50mg
– 危重症患者及血液净化患者：负荷剂量
重症患者的抗生素使用面临的挑战
• 危重症本身导致的血药浓度改变
– 表观分布容积增大：大量补液，毛血管渗漏 – 清除增加：有一些危重病人出现肾小球滤过率
ELF（mg/L） 穿透率（%）
环丙沙星 0.25 q12h
1.19
3.0
252
左氧氟沙星 0.5 qd
4.0
10.1
252
莫西沙星
0.4 qd
3.22
20.7
643
门诊病人
• 阿奇霉素 • 头孢曲松 • 喹诺酮： • 环丙沙星：0.2 q12h • 头孢曲松他唑巴坦？
使用首剂加倍或加量？
• 原理：
恶化，且影像学上表现为肺部阴影增加50％以上 。
或者治疗 72小时后临床上出现需要通气辅助治疗 的急性呼吸功能不全和／或感染性休克的状态。
肺癌
• 有些患者的肺癌早期表现与肺炎类似，也有部分 肺癌患者因合并肺部感染才就诊
• 肺癌的 x 线影像也有局限性的高密度影，有时与 肺炎较难区分，尤其肺炎型肺泡癌更难以在影像 上与肺炎鉴别开。
定的血药浓度维持较长时间
浓度依赖性抗生素
• 关键：增加AUC0-24/MIC 和Cmax/MIC • 临床使用：保证每日给予量，而给药次数在药量足够时参考
半衰期可能减少
PK/PD值：
• 疗效最大化所需要的%T>MIC
– 青霉素：50% – 头孢菌素：60-70% – 碳氢酶烯：40%
亚胺培南不同给药时间的MIC
- 浓度依赖性抗菌药物推荐QD给药
- 时间依赖性抗菌药物推荐一日多次给药，尤其是半衰期短的
病原 β-内酰胺类，如大多数青霉素类、头孢菌素类
• 重症感染/多重耐药菌感染，推荐
- 持续静脉滴注
- 延长滴注时间 - 增加给药次数
药物
抗感染治疗效果不佳的常见原因
一 • 明确肺炎诊断 二 • 是否存在特殊感染 三 • 抗生素使用中的问题 四 • 病原菌是否发生耐药 五 • 其他原因
肺部隐球菌的CT表现
• 单一形态，肿块样改变 • 晕征 • 空洞常见 • 实变背景中的空洞
隐球菌CT表现
曲霉菌CT表现
超 敏
过敏性支气管肺曲 霉菌病（ABPA）
肺
正
曲
常
肺曲菌球（寄生性 或非侵袭性）
霉
病
轻度 慢性坏死性肺曲
抑
霉菌病
制
重度 因
肺炎分类
病因分类
• 病毒性：冠状病毒，流感病毒，巨细胞病毒 • 细菌性：肺炎链球菌，肺炎克雷伯菌，金葡菌 • 非典型病原菌所致肺炎：军团菌，支原体，衣原体 • 真菌性肺炎：白色念珠菌、曲霉、隐球菌、卡氏肺囊虫
患病环境分类
• 社区获得性肺炎：CAP（肺炎链球菌，支原体，衣原体） • 医院获得性肺炎：HAP（肺炎克雷伯，铜绿假单胞菌，MRSA）
剂量
给药频次
敏感限* ug/ml
qd 2g 0.06
q12h 1g 1.26
*T/MIC>40%计算
对G-肠杆菌科：MIC<1ug/ml 对铜绿假单胞菌： 高敏MIC<1ug/ml 其他MIC2-5ug/ml 耐药：MIC>32ug/ml
q6h 0.5g 5.11
病例报告
• 74岁男性患者，肺部感染 • 痰培养：铜绿假单胞菌 • 药敏：
云南省第一人民医院 急诊ICU 陈国兵
抗感染治疗效果不佳的常见原因
一 • 明确肺炎诊断 二 • 是否存在特殊感染 三 • 抗生素使用中的问题 四 • 病原菌是否发生耐药 五 • 其他原因
抗感染治疗效果不佳的常见原因
一 • 明确肺炎诊断 二 • 是否存在特殊感染 三 • 抗生素使用中的问题 四 • 病原菌是否发生耐药 五 • 其他原因
肺血栓栓塞症
• 患者有发热、胸痛、咳嗽、咯血等症状，胸片可 见肺野局部片状阴影，因而经常以“肺炎”收入 院。但抗感染治疗后效果不佳。
• 肺部 x 线影像阴影常呈尖端指向肺门的楔形阴影、 肺不张或膨胀不全等改变。
• 肺栓塞诊疗：
心衰肺水肿
• 胸部部 X 线可出现弥漫模糊阴影，患者可有咳痰、 呼吸困难，肺部听诊湿罗音等表现
– 左氧，亚胺培南：MIC2ug/ml，哌拉西林，头 孢他啶
• 治疗：亚胺培南 1g q12h 病情恶化
处理
• 亚胺培南 0.5g q6h 病情好转
剂量 给药频次 敏感限*
qd 2g 0.06
q12h 1g 1.26
q6h 0.5g 5.11
延长输注时间对%T>MIC的影响
标准滴注时间
4
3倍滴注时间
无反应肺炎
• 2007年美国感染病学会/美国胸科学会（IDSA/ATS）颁 布的“成人社区获得性肺炎（CAP）诊治指南”中，首次 提出了无反应肺炎这一临床新概念
• 目前，无反应肺炎定义为在接受抗感染治疗的情况下， CAP患者没有获得显著改善的一种临床情况
进展型肺炎
• 进展型肺炎定义为抗感染治疗24小时后临床表现
增加，肾脏清除功能增强；CRRT治疗
• 细菌对抗生素敏感性减低
危重患者，标准抗生素剂量可能达不到最大抗菌活性的PK/PD目标
抗生素使用的小技巧
• 别人使用过的抗生素效果不佳时，转变思 路！——老专家经验
• 一个科室不要经常使用一种抗生素！防止 耐药
小结
病人
• 合理使用抗菌药物，应根据PK/PD优化给药
– 第二定律：老专家定律
我的个人微信公共号：文医园
云南省第一人民医院 急诊ICU 陈国兵
人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。
痰液特征
• 粘痰，拉 丝，咯血 （曲霉）
实验室
CT表现
• GM 试验、 G 试验 有助于诊 断。
• 曲霉菌特 征表现： 晕轮征、 空洞形成 和新月征
肺部真菌感染
• 广东省人民医院肺穿刺活检： • 5000例病人，证实肺真菌感染200例 • 100多例隐球菌病 • 50多例曲霉菌 • 20多例卡氏肺囊虫 • 6例毛霉菌 • 2例白色念珠菌
细菌MIC的上升导致药物暴露剂量不足
标准剂量的ß-内酰胺类抗生素
MIC
%T>MIC
2
100
4
83
8
62
16
48
32
35
64
22
抗生素第一定律
那些不能将我们 杀死的抗生素， 反而会使我们变 得更加强壮！
抗生素选择压力下的耐药筛选
个体化治疗—战术的成功 有 药 可 用 —战略的胜利
51
来自WHO的警告
在发达国家无效抗菌素的使用以及在发 展中国家小剂量的使用抗菌素终将导致 耐药菌株的不断生长。
MDR治疗
• 联合用药
• 加大剂量，延长输注时间（时间依赖性抗 生素）
抗感染治疗效果不佳的常见原因
一 • 明确肺炎诊断 二 • 是否存在特殊感染 三 • 抗生素使用中的问题 四 • 病原菌是否发生耐药 五 • 其他原因
– 为使药物迅速达到稳态血药浓度，通常医生第一次给予常用量的 加倍量（又称负荷剂量），目的是在病菌、繁殖初期，使药物在 血液中的浓度迅速达到有效值，起到杀菌、抑菌作用。如果首剂 不加倍，不能迅速达到有效浓度，会给病菌的快速繁殖留下时间， 从而使病菌产生耐药性，延误疾病治疗。
使用首剂加倍或加量？
• 常见药物：
一 • 明确肺炎诊断 二 • 是否存在特殊感染 三 • 抗生素使用中的问题 四 • 病原菌是否发生耐药 五 • 其他原因
抗生素使用的问题
• 未覆盖病原菌 • 使用方法不当(前提：进口药物)
未覆盖病原菌
• 社区获得性肺炎：头孢？？ • 院内获得性肺炎：阿奇霉素？？ • 培养：阳性率低，污染常见 • 表皮葡萄球菌基本都是污染 • 混合感染？
持续滴注
3
2
MIC
1
0.1
0
5
10
15
20
Time (hours)
• β-内酰胺类属于时间依赖性抗菌药物，其杀菌能力与 T>MIC密切相关，要求T>MIC至少达到40-50%
• 多数半衰期仅1h左右的β-内酰胺类，对重症患者或耐药菌 感染，Q12h/Q8h的给药方式不能获得40-50%的T>MIC
• 注意有无心脏病史以及相应的体征，是否有粉红 色泡沫痰，B 型钠尿肽、心脏超声等检查可进一 步鉴别。
心衰肺水肿的CT表现
• 肺水肿诊断要点：
– 肺血管纹理模糊 – 密度均匀毛玻璃影 – 小叶间隔增厚 – 通常伴有胸腔积液
肺水肿
抗感染治疗效果不佳的常见原因
一 • 明确肺炎诊断 二 • 是否存在特殊感染 三 • 抗生素使用中的问题 四 • 病原菌是否发生耐药 五 • 其他原因
特殊感染
• 病毒性肺炎 • 非典型肺炎 • 真菌性肺炎
病毒性肺炎
• 特征：症状重，体征轻，无痰(原因？) • 胸片：毛玻璃影 • 治疗：三大炮：激素、抗生素、丙球
非典型肺炎
• 支原体肺炎和衣原体肺炎：乏力，肌痛头痛 • 军团菌肺炎：高热，肌肉疼痛，相对脉缓
真菌性肺炎
高危因素
• 常发生于 免疫抑制 人群或有 危险因素 的患者
多重耐药/泛耐药的定义
多重耐药 （MDR）
细菌对3 类或3类 以上的 抗生素 耐药
头孢菌素类
其它类
青霉素类
碳青霉烯类
单环类
喹诺酮类
氨基糖苷类
泛耐药 （PDR）
是指对常 规的抗生 素都耐药 对粘菌素 或舒巴坦 可能敏感 PDR是 MDR的特 殊类型
常见多重耐药菌
• 产ESBLs大肠埃细菌 MRSA、VRE 多重耐药铜绿假单细胞菌 多重耐药肺炎克雷伯菌 泛耐药鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌
抗生素使用方式不当
• 浓度依赖性 VS 时间依赖性 • 抗生素使用的首剂加量问题 • 抗生素使用剂量不足
PD/PK相关参数
PD/PK
时间依赖性
• 当血药浓度>致病菌4-5 MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度， 继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。
• 代表：β-内酰胺类抗生素包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯 类等；糖肽类抗生素如万古霉素，及林可霉素类
浓度依赖性
• 其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切 • 代表：氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B等。
合理、科学使用抗生素
时间依赖性抗生素
• 关键：优化细菌暴露于药物的时间 • 临床使用：采用持续静脉滴注或1日多次给药方案，保证一
引流不畅 反流
• 引流不畅： • 反流：
胃内容物反流 气管插管或切开气囊处反流 • 抑酸药物的长期使用
结核
• 发热诊断不清的患者，80%可能是结核， 诊断性治疗
总结
• 各型肺炎的特征 • PK/PD优化抗生素使用策略 • 抗生素使用定律：
– 第一定律：那些不能将我们杀死的抗生素，反 而会使我们变得更加强壮
抗生素的作用机理
β-内酰胺类 大环内酯类
喹诺酮类 氨基糖苷类
多肽类
• 抑制细菌细胞壁的生物合成
• 抑制细菌蛋白质合成（肽链延伸阶段：抑制 移位酶，阻止肽链延长）
• 通过抑制细菌DNA回旋酶，阻碍DNA合成而 导致细菌死亡。
• 抑制细菌蛋白质的合成
• 抑制细菌细胞壁的生物合成
抗生素选择 与 病原菌
• 优化β-内酰胺类的给药方式 – 加大剂量：受肾功能限制可能需要调整剂量 – 增加给药次数：Q8h转为Q6h – 采用持续静脉滴注/延长滴注时间
肺部气血屏障
时间依赖性抗生素的肺 (上皮细胞衬液)ELF穿透率
药物
剂量
血清 （mg/L） ELF（mg/L）穿透率（%）
哌拉西林 他唑巴坦 头孢匹罗 头孢他定
头孢吡肟 亚胺培南 美罗培南
4.5g 1g 1g 1g
1g 1g
24 2.4 34.5 39.69
40.4 19.1 25.98
13.6 2.1 7.2 2.71
3.4 24.15 7.07
57 87.5 21
7
8 127 27
浓度依赖性抗生素的肺 (上皮细胞衬液)ELF穿透率
药物
剂量
血清 （mg/L）
– 氟康唑 ：0.4 以后 0.2
– 伏立康唑：6mg/kg q12h 24h以后 4mg/kg
– 替考拉宁：0.4
q12h 24h 以后 0.4 qd
– 卡泊芬净： 70mg 以后50mg
– 危重症患者及血液净化患者：负荷剂量
重症患者的抗生素使用面临的挑战
• 危重症本身导致的血药浓度改变
– 表观分布容积增大：大量补液，毛血管渗漏 – 清除增加：有一些危重病人出现肾小球滤过率
ELF（mg/L） 穿透率（%）
环丙沙星 0.25 q12h
1.19
3.0
252
左氧氟沙星 0.5 qd
4.0
10.1
252
莫西沙星
0.4 qd
3.22
20.7
643
门诊病人
• 阿奇霉素 • 头孢曲松 • 喹诺酮： • 环丙沙星：0.2 q12h • 头孢曲松他唑巴坦？
使用首剂加倍或加量？
• 原理：
恶化，且影像学上表现为肺部阴影增加50％以上 。
或者治疗 72小时后临床上出现需要通气辅助治疗 的急性呼吸功能不全和／或感染性休克的状态。
肺癌
• 有些患者的肺癌早期表现与肺炎类似，也有部分 肺癌患者因合并肺部感染才就诊
• 肺癌的 x 线影像也有局限性的高密度影，有时与 肺炎较难区分，尤其肺炎型肺泡癌更难以在影像 上与肺炎鉴别开。
定的血药浓度维持较长时间
浓度依赖性抗生素
• 关键：增加AUC0-24/MIC 和Cmax/MIC • 临床使用：保证每日给予量，而给药次数在药量足够时参考
半衰期可能减少
PK/PD值：
• 疗效最大化所需要的%T>MIC
– 青霉素：50% – 头孢菌素：60-70% – 碳氢酶烯：40%
亚胺培南不同给药时间的MIC
- 浓度依赖性抗菌药物推荐QD给药
- 时间依赖性抗菌药物推荐一日多次给药，尤其是半衰期短的
病原 β-内酰胺类，如大多数青霉素类、头孢菌素类
• 重症感染/多重耐药菌感染，推荐
- 持续静脉滴注
- 延长滴注时间 - 增加给药次数
药物
抗感染治疗效果不佳的常见原因
一 • 明确肺炎诊断 二 • 是否存在特殊感染 三 • 抗生素使用中的问题 四 • 病原菌是否发生耐药 五 • 其他原因
肺部隐球菌的CT表现
• 单一形态，肿块样改变 • 晕征 • 空洞常见 • 实变背景中的空洞
隐球菌CT表现
曲霉菌CT表现
超 敏
过敏性支气管肺曲 霉菌病（ABPA）
肺
正
曲
常
肺曲菌球（寄生性 或非侵袭性）
霉
病
轻度 慢性坏死性肺曲
抑
霉菌病
制
重度 因
肺炎分类
病因分类
• 病毒性：冠状病毒，流感病毒，巨细胞病毒 • 细菌性：肺炎链球菌，肺炎克雷伯菌，金葡菌 • 非典型病原菌所致肺炎：军团菌，支原体，衣原体 • 真菌性肺炎：白色念珠菌、曲霉、隐球菌、卡氏肺囊虫
患病环境分类
• 社区获得性肺炎：CAP（肺炎链球菌，支原体，衣原体） • 医院获得性肺炎：HAP（肺炎克雷伯，铜绿假单胞菌，MRSA）
剂量
给药频次
敏感限* ug/ml
qd 2g 0.06
q12h 1g 1.26
*T/MIC>40%计算
对G-肠杆菌科：MIC<1ug/ml 对铜绿假单胞菌： 高敏MIC<1ug/ml 其他MIC2-5ug/ml 耐药：MIC>32ug/ml
q6h 0.5g 5.11
病例报告
• 74岁男性患者，肺部感染 • 痰培养：铜绿假单胞菌 • 药敏：
云南省第一人民医院 急诊ICU 陈国兵
抗感染治疗效果不佳的常见原因
一 • 明确肺炎诊断 二 • 是否存在特殊感染 三 • 抗生素使用中的问题 四 • 病原菌是否发生耐药 五 • 其他原因
抗感染治疗效果不佳的常见原因
一 • 明确肺炎诊断 二 • 是否存在特殊感染 三 • 抗生素使用中的问题 四 • 病原菌是否发生耐药 五 • 其他原因
肺血栓栓塞症
• 患者有发热、胸痛、咳嗽、咯血等症状，胸片可 见肺野局部片状阴影，因而经常以“肺炎”收入 院。但抗感染治疗后效果不佳。
• 肺部 x 线影像阴影常呈尖端指向肺门的楔形阴影、 肺不张或膨胀不全等改变。
• 肺栓塞诊疗：
心衰肺水肿
• 胸部部 X 线可出现弥漫模糊阴影，患者可有咳痰、 呼吸困难，肺部听诊湿罗音等表现
– 左氧，亚胺培南：MIC2ug/ml，哌拉西林，头 孢他啶
• 治疗：亚胺培南 1g q12h 病情恶化
处理
• 亚胺培南 0.5g q6h 病情好转
剂量 给药频次 敏感限*
qd 2g 0.06
q12h 1g 1.26
q6h 0.5g 5.11
延长输注时间对%T>MIC的影响
标准滴注时间
4
3倍滴注时间
无反应肺炎
• 2007年美国感染病学会/美国胸科学会（IDSA/ATS）颁 布的“成人社区获得性肺炎（CAP）诊治指南”中，首次 提出了无反应肺炎这一临床新概念
• 目前，无反应肺炎定义为在接受抗感染治疗的情况下， CAP患者没有获得显著改善的一种临床情况
进展型肺炎
• 进展型肺炎定义为抗感染治疗24小时后临床表现
增加，肾脏清除功能增强；CRRT治疗
• 细菌对抗生素敏感性减低
危重患者，标准抗生素剂量可能达不到最大抗菌活性的PK/PD目标
抗生素使用的小技巧
• 别人使用过的抗生素效果不佳时，转变思 路！——老专家经验
• 一个科室不要经常使用一种抗生素！防止 耐药
小结
病人
• 合理使用抗菌药物，应根据PK/PD优化给药
– 第二定律：老专家定律
我的个人微信公共号：文医园
云南省第一人民医院 急诊ICU 陈国兵
人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。
痰液特征
• 粘痰，拉 丝，咯血 （曲霉）
实验室
CT表现
• GM 试验、 G 试验 有助于诊 断。
• 曲霉菌特 征表现： 晕轮征、 空洞形成 和新月征
肺部真菌感染
• 广东省人民医院肺穿刺活检： • 5000例病人，证实肺真菌感染200例 • 100多例隐球菌病 • 50多例曲霉菌 • 20多例卡氏肺囊虫 • 6例毛霉菌 • 2例白色念珠菌
细菌MIC的上升导致药物暴露剂量不足
标准剂量的ß-内酰胺类抗生素
MIC
%T>MIC
2
100
4
83
8
62
16
48
32
35
64
22
抗生素第一定律
那些不能将我们 杀死的抗生素， 反而会使我们变 得更加强壮！
抗生素选择压力下的耐药筛选
个体化治疗—战术的成功 有 药 可 用 —战略的胜利
51
来自WHO的警告
在发达国家无效抗菌素的使用以及在发 展中国家小剂量的使用抗菌素终将导致 耐药菌株的不断生长。
MDR治疗
• 联合用药
• 加大剂量，延长输注时间（时间依赖性抗 生素）
抗感染治疗效果不佳的常见原因
一 • 明确肺炎诊断 二 • 是否存在特殊感染 三 • 抗生素使用中的问题 四 • 病原菌是否发生耐药 五 • 其他原因
– 为使药物迅速达到稳态血药浓度，通常医生第一次给予常用量的 加倍量（又称负荷剂量），目的是在病菌、繁殖初期，使药物在 血液中的浓度迅速达到有效值，起到杀菌、抑菌作用。如果首剂 不加倍，不能迅速达到有效浓度，会给病菌的快速繁殖留下时间， 从而使病菌产生耐药性，延误疾病治疗。
使用首剂加倍或加量？
• 常见药物：
一 • 明确肺炎诊断 二 • 是否存在特殊感染 三 • 抗生素使用中的问题 四 • 病原菌是否发生耐药 五 • 其他原因
抗生素使用的问题
• 未覆盖病原菌 • 使用方法不当(前提：进口药物)
未覆盖病原菌
• 社区获得性肺炎：头孢？？ • 院内获得性肺炎：阿奇霉素？？ • 培养：阳性率低，污染常见 • 表皮葡萄球菌基本都是污染 • 混合感染？
持续滴注
3
2
MIC
1
0.1
0
5
10
15
20
Time (hours)
• β-内酰胺类属于时间依赖性抗菌药物，其杀菌能力与 T>MIC密切相关，要求T>MIC至少达到40-50%
• 多数半衰期仅1h左右的β-内酰胺类，对重症患者或耐药菌 感染，Q12h/Q8h的给药方式不能获得40-50%的T>MIC
• 注意有无心脏病史以及相应的体征，是否有粉红 色泡沫痰，B 型钠尿肽、心脏超声等检查可进一 步鉴别。
心衰肺水肿的CT表现
• 肺水肿诊断要点：
– 肺血管纹理模糊 – 密度均匀毛玻璃影 – 小叶间隔增厚 – 通常伴有胸腔积液
肺水肿
抗感染治疗效果不佳的常见原因
一 • 明确肺炎诊断 二 • 是否存在特殊感染 三 • 抗生素使用中的问题 四 • 病原菌是否发生耐药 五 • 其他原因
特殊感染
• 病毒性肺炎 • 非典型肺炎 • 真菌性肺炎
病毒性肺炎
• 特征：症状重，体征轻，无痰(原因？) • 胸片：毛玻璃影 • 治疗：三大炮：激素、抗生素、丙球
非典型肺炎
• 支原体肺炎和衣原体肺炎：乏力，肌痛头痛 • 军团菌肺炎：高热，肌肉疼痛，相对脉缓
真菌性肺炎
高危因素
• 常发生于 免疫抑制 人群或有 危险因素 的患者
多重耐药/泛耐药的定义
多重耐药 （MDR）
细菌对3 类或3类 以上的 抗生素 耐药
头孢菌素类
其它类
青霉素类
碳青霉烯类
单环类
喹诺酮类
氨基糖苷类
泛耐药 （PDR）
是指对常 规的抗生 素都耐药 对粘菌素 或舒巴坦 可能敏感 PDR是 MDR的特 殊类型
常见多重耐药菌
• 产ESBLs大肠埃细菌 MRSA、VRE 多重耐药铜绿假单细胞菌 多重耐药肺炎克雷伯菌 泛耐药鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌