急诊常见异常心电图及抢救应对

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急性心肌梗塞

急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心 肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸 酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性 心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及 生命。本病在欧美最常见，美国每年约有150万人发生心肌梗 死。中国近年来呈明显上升趋势，每年新发至少50万，现患 至少200万。


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窦性心动过速
定义 在成年人当由窦房结所控制的心律其频率超过 每分钟100次时称为窦性心动过速。
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病因 1.生理因素


影响心率的因素很多，如体力活动、情绪激动、饱餐、饮 浓茶、咖啡；吸烟、饮酒等可使交感神经兴奋，心跳加快。 体位改变如立位时交感神经兴奋，心率也加快；卧位时心 率则减慢。生理因素所致的窦性心动过速常为一过性，持 续时间较短．
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急诊治疗


（1）窦性心动过缓如心率不低于每分钟50次，无症状者， 无需治疗。 （2）如心率低于每分钟50次，且出现症状者可用提高心 率药物，或可考虑安装起搏器。 （3）显著窦性心动过缓伴窦性停搏且出现晕厥者应立即 安装人工心脏起搏器。
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室上速

心脏心室以上的病因所致的心动过速。简称室上速。 绝大多数见于器质性心脏病，特别是冠心病、急性 心肌梗塞和心肌病，少数见于无明显器质性心脏病 和药物中毒、低血钾者。
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如何做一份合格的心电图？
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心电图位置
LA左上肢.RA右上肢.LL左下肢.RL右下肢 V1第4肋间隙胸骨右缘 V2第4肋间隙胸骨左缘 V3V2导联和V4导联之间 V4第5肋间隙左锁骨中线上 V5第5肋间隙左腋前线上 V6第5肋间隙左腋中线上

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V7：第5肋间隙左腋后线上 V8：第5肋间隙左肩胛下线上 V9：第5肋间隙左脊柱旁线上 V3r：V2r导联和V4r导联之间 V4r：第5肋间隙右锁骨中线上 V5r：第5肋间隙右腋前线
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急诊治疗
（2）溶栓治疗 如无急诊PCT治疗条件，或不能在90分钟内完成第一次球 囊扩张时，若患者无溶栓治疗禁忌证，对发病12小时内的 急性ST段抬高型心肌梗死患者应进行溶栓治疗。常用溶栓 剂包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）等，静脉注射给药。溶栓治疗的主要并发症是出血， 最严重的是脑出血。溶栓治疗后仍宜转至有PCI条件的医院 进一步治疗。
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临床Leabharlann Baidu现
1、发作特征为突然发作与突然终止，心率常在160～ 250/m室上性心动过速构造图 2、多数有心悸、胸闷、气短、乏力、胸痛等，持续发作 较久者可有休克、心衰。冠心病者可导致心绞痛，心肌梗 死。扭转型室性心动过速常呈短阵反复发作，可引起反复 晕厥或抽搐。

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急诊治疗
（1）发病时的简易治疗：用指轻压眼球或颈动脉窦，用筷子刺 激咽部引发恶心（对于非医学工作者建议采用此法），有的病人 可用此法终止发作。 （2）药物治疗和预防：某些药可终止阵发性室上性心动过速发 作，也可预防其发作，但不能根治，长期用药可能有副作用。 （3）导管手术治疗：目前最佳的选择是射频消融术。
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P 波：心房除极波，代表左右心房电激动过程。 P – R 间 期：窦房结激动到达心室时的房室传导时间。 QRS综合波：心室除极波，代表左右心室电激动过程。 J 点：QRS与ST交接处称为结合点，简称J点。 S–T 段：代表心室除极终了到心室复极开始。 T 波：代表心室复极过程。 Q – T 间 期：代表心室除极和复极总共所需时间，也 称为心脏电收缩时间。 U 波：发生机理未明。 心 电 轴；通常专指平均额面QRS电轴，是整个心室 除极 过程中各瞬间额面QRS综合向量的总和，由于其方向与额 面最大QRS向量基本一致，临床上可初略地用后者来代表。
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急性心肌梗塞病因
5.便秘 便秘在老年人当中十分常见。临床上，因便秘时用力屏气 而导致心肌梗死的老年人并不少见。必须引起老年人足够 的重视，要保持大便通畅。 6.吸烟、大量饮酒 吸烟和大量饮酒可通过诱发冠状动脉痉挛及心肌耗氧量增 加而诱发急性心肌梗死。
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实验室检查
1.心电图 特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变。 2.心肌坏死血清生物标志物升高 肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌钙蛋白（T或I）升高是诊 断急性心肌梗死的重要指标。可于发病3～6小时开始增高， CK-MB于3～4d恢复正常，肌钙蛋白于11～14天恢复正常。 GOT和LDH诊断特异性差，目前已很少应用。 3.检测心肌坏死血清生物标志物 采用心肌钙蛋白I/肌红蛋白/肌酸激酶同工酶（CK-MB）的 快速诊断试剂，可作为心肌梗死突发时的快速的辅助诊断， 被越来越多的应用。

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感谢聆听
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诊断与鉴别诊断
根据典型的临床表现，特征性心电图衍变以及血清生物标 志物的动态变化，可作出正确诊断。心电图表现为ST段抬 高者诊断为ST段抬高型心肌梗死；心电图无ST段抬高者诊 断为非ST段抬高型心肌梗死（过去称非Q波梗死）。老年 人突然心力衰竭、休克或严重心律失常，也要想到本病的 可能。表现不典型的常需与急腹症、肺梗死、夹层动脉瘤 等鉴别。

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这些患者心电图比较难做
1.极度瘦弱型：吸头根本无法吸住 2.不能平卧型：吸头难以吸住，干扰大 3.躁动反抗型：不配合，各种动，难以出图 4.极度干燥型：干扰非常大，吸球易掉 临床常用处理办法： 1.干燥皮肤多擦水 2.躁动患者多人扶住或等待平稳后做 3.吸头实在吸不住的，就手扶吸头协助出图
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急诊治疗
1.监护和一般治疗 无并发症者急性期绝对卧床1～3天；吸氧；持续心电监护， 观察心率、心律变化及血压和呼吸，低血压、休克患者必 要时监测肺毛楔入压和静脉压。 2.镇静止痛 小量吗啡静脉注射为最有效的镇痛剂，也可用杜冷丁。烦 躁不安、精神紧张者可给于地西泮（安定）口服。

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急诊治疗
5.药物治疗 持续胸痛患者若无低血压可静脉泵入异舒吉(硝酸异山梨酯注射 液）。所有无禁忌证的患者均应口服阿司匹林，对无低血压的 患者应给与肾素-血管紧张素转氨酶抑制剂（ACEI），所有患者 均应给与他汀类药物。 6.抗心律失常 偶发室性早搏可严密观察，不需用药；频发室性早搏或室性心 动过速（室速）时，立即用利多卡因静脉注射继之持续静脉点 滴；效果不好时可用胺碘酮静脉注射。对心室率快、药物治疗 无效而影响血液动力学者，应直流电同步电转复。
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急诊常见异常心电图
房颤 窦性心动过速 窦性心动过缓 室上速 急性心肌梗塞

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房颤

心房颤动（简称房颤）是最常见的持续性心律失常。随着年 龄增长房颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达10%。房 颤心跳频率往往快而且不规则，有时候可达100～160次/分， 不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效 的收缩功能。


急诊治疗
4.再灌注治疗,缩小梗死面积 （1）直接冠状动脉介入治疗（PCI） 在有急诊PCI条件的医院，在患者到达医院90分钟内能完成第 一次球囊扩张的情况下，对所有发病12小时以内的急性ST段 抬高型心肌梗死患者均应进行直接PCI治疗，球囊扩张使冠状 动脉再通，必要时臵入支架。急性期只对梗死相关动脉进行处 理。对心源性休克患者不论发病时间都应行直接PCI治疗。因 此，急性ST段抬高型心肌梗死患者应尽可能到有PCI条件的医 院就诊。
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急诊治疗
（1）恢复窦性心律 只有恢复窦性心律，才能达到完全治 疗房颤的目的，所以对于任何房颤病人均应该尝试恢复窦 性心律的治疗方法。 （2）控制快速心室率 对于不能恢复窦性心律的房颤病人， 可以应用药物减慢较快的心室率。 （3）防止血栓形成和脑卒中 房颤时如果不能恢复窦性心 律，可以应用抗凝药物预防血栓形成和脑卒中的发生。
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急性心肌梗塞病因
3.暴饮暴食 进食大量含高脂肪高热量的食物后，血脂浓度突然升高， 导致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠状动脉狭窄 的基础上形成血栓，引起急性心肌梗死。 4.寒冷刺激 突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗死。因此，冠心病患 者要十分注意防寒保暖，冬春寒冷季节是急性心肌梗死发 病较高的原因之一。
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病因
房颤常见的病因包括高血压病、冠心病、心脏外科手术、 瓣膜病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞、 甲亢等等，与饮酒、精神紧张、水电解质或代谢失衡、严 重感染等有关；此外还可以合并有其他类型心律失常。
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临床表现
1.心悸 感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快，体力疲乏或者劳累； 2.眩晕 头晕眼花或者昏倒； 3.胸部不适 疼痛、压迫或者不舒服； 4.气短 在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难；此外有些病人可 能没有任何症状。
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病因
室上性心动过速的病因在国人最常见为预激综合征，房室结双 通道占30%，其它包括冠心病、原发性心肌病、甲状腺机能亢 进、洋地黄中毒等。室上性阵发性心动过速常伴有各种器质性 心脏病，冠心病、急性心肌梗塞、二尖瓣脱垂、艾勃斯坦畸形 心脏手术以及Q-T间期延长综合征。诱因包括运动过度、疲劳、 情绪激动、妊娠、饮酒或吸烟过多等。



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1.急诊治疗
（1）消除诱因，治疗原发病。
（2）请相关科室会诊，以会诊意见为准，对症处理。
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窦性心动过缓

窦性心律慢于每分钟60次称为窦性心动过缓。可见于健康的 成人，尤其是运动员、老年人和睡眠时。其他原因为颅内压 增高、血钾过高、甲状腺机能减退、低温以及用洋地黄、β受 体阻滞剂、利血平、胍乙啶、甲基多巴等药物。在器质性心 脏病中，窦性心动过缓可见。
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诊断
1.窦性P波频率<60次/分钟，一般不低于40次/分钟，24 小时动态心电图窦性心搏<8万次。 2.P-R间期0.12～0.25s。 3.QRS波正常。

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临床表现
轻重不一，可呈间歇性发作。多以心率缓慢所致心、脑、 肾等脏器血供不足症状为主。轻者乏力、头晕、记忆力差、 反应迟钝等，严重者可有黑蒙、晕厥或阿-斯综合征发作。 部分严重患者除可引起心悸外，还可加重原有心脏病症状， 引起心力衰竭或心绞痛。心排血量过低严重影响肾脏等脏 器灌注，还可致少尿等。
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2.病理因素
（1）心力衰竭 尤其在心力衰竭的早期，心率常增快． （2）甲状腺功能亢进 （3）急性心肌梗死 在急性心肌梗死病程中，窦性心动过 速的发生率可达到30%～40%。 （4）休克 可引起窦性心动过速 （5）急性心肌炎 （6）其他器质性心脏病 （7）其他 贫血、发热、感染、缺氧、自主神经功能紊乱、 心脏手术后等，均可出现窦性心动过速。
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急性心肌梗塞病因



1.过劳 过重的体力劳动，可使心脏负担加重，心肌需氧量突然增加， 而冠心病患者的冠状动脉已发生硬化、狭窄，不能充分扩张而 造成心肌缺血。剧烈体力负荷也可诱发斑块破裂，导致急性心 肌梗死。 2.激动 由于激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化诱发。 3.暴饮暴食 不少心肌梗死病例发生于暴饮暴食之后。进食大量含高脂肪高 热量的食物后，血脂浓度突然升高，导致血黏稠度增加，血小 板聚集性增高。在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓，引起急性 心肌梗死。