系统性红斑狼疮(较全面)

系 统 性 红 斑 狼 疮
(三)浆膜炎
系 统 性 红 斑 狼 疮
• 半数以上患者在急性发作期出现多发性浆膜炎， 包括双侧中小量胸腔积液，中小量心包积液。
(四)肌肉骨骼
系 统 性 红 斑 狼 疮
• 关节痛是常见的症状之一，出现在指、腕、 膝关节，伴红肿者少见。常出现对称性多关 节疼痛、肿。10％的患者因关节周围肌腱受 损而出现Jaccot-d关节病，其特点为可复的 非侵蚀性关节半脱位，可以维持正常关节功 能，关节X线片多无关节骨破坏。可以出现 肌痛和肌无力，5％～10％出现肌炎。有小 部分患者在病程中出现股骨头坏死，目前尚 不能肯定是由于本病所致，或为糖皮质激素 的不良反应之一。
系 统 性 红 斑 狼 疮
• 我国患病率为0.7/1000至1/1000, • 西方国家1/2000. • 女性多见。尤其是20-40岁女性。
系统性红斑狼疮
系 统 性 红 斑 狼 疮
多种 自身 抗体 存在
多系 统损 害
病因
系 统 性 红 斑 狼 疮
• 遗传 • 环境因素 • 雌激素
遗传因素
系 统 性 红 斑 狼 疮
系 统 性 红 斑 狼 疮
• 约2％患者合并弥漫性肺泡出血(DAH)，病情凶险， 病死率高达50％以上。临床主要表现为咳嗽、咯 血、低氧血症、呼吸困难，胸片显示弥漫肺浸润， 血红蛋白下降及血细胞比容减低常是较特征性表 现。对于临床症状不典型、鉴别诊断有困难的患 者，在肺泡灌洗液或肺活检标本的肺泡腔中发现 大量充满含铁血黄素的巨噬细胞，或者肺泡灌洗 液呈血性，而无脓液或其他病原学证据，对于 DAH的诊断具有重要意义。10％～20％sLE存在 肺动脉高压，其发病机制包括肺血管炎、雷诺现 象、肺血栓栓塞和广泛肺间质病变。
(九)消化系统表现
系 统 性 红 斑 狼 疮
• 约30％患者有食欲减退、腹痛、呕吐、腹泻或腹 水等，其中部分患者以上述症状为首发，若不警 惕，易于误诊。约40％患者血清转氨酶升高（肝 病），出现肝肿大，黄疽。少数可并发急腹症， 如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻，这些往往与SLE活 动性相关。消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管 炎有关。有消化道症状者需首先除外继发的各种 常见感染、药物不良反应等病因。 •
(一)致病性自身抗体
系 统 性 红 斑 狼 疮
• ①以IgG型为主，与自身抗原有很高的亲和力， 如DNA抗体可与肾组织直接结合导致损伤； • ②抗血小板抗体及抗红细胞抗体导致血小板和红 细胞破坏，临床出现血小板减少和溶血性贫血； • ③抗SSA抗体经胎盘进入胎儿心脏引起新生儿心 脏传导阻滞； • ④抗磷脂抗体引起抗磷脂抗体综合征(血栓形成、 血小板减少、习惯性自发性流产)，抗核糖体抗 体又与NP—SLE相关。 •
系 统 性 红 斑 狼 疮
• 洋葱皮样改变:小动脉周围有显著向心性纤维增 生,明显表现于脾中央动脉,以及心瓣膜的结缔组 织反复发生纤维蛋白样变性,而形成赘生物.
临床表现
系 统 性 红 斑 狼 疮
• (一)全身症状 • 活动期患者大多数有全身症状。约90％的患者在 病程中出现各种热型的发热，尤以低、中度热为 常见，发热应除外感染因素，尤其是在免疫抑制 剂治疗中出现的发热。此外 • 尚可有疲倦、乏力、体重下降等。
• 皮损消退后可出现表皮萎缩，色素沉着，角化过 度。
与SLE相关的特殊皮肤型红斑狼疮有
• ①亚急性皮肤型红斑狼疮：皮疹广泛，位于暴露部位， 病变表浅，呈对称性，有时尚可形成疱状或大疱状， 愈合不留瘢痕； • ②深层脂膜炎型：此型较少见，累及真皮深层及皮下 脂肪层，不累及表皮，表现为皮下结节，但有时可与 上覆皮肤粘连而将皮肤拉成脐形。40％患者在日晒后 出现光过敏，有的甚至诱发SLE的急性发作。浅表皮肤 血管炎可表现为网状青斑，30％患者在急性期出现口 腔溃疡伴轻微疼痛，40％患者有脱发，30％患者有雷 诺现象。SLE皮疹多无明显瘙痒，明显瘙痒者提示过敏， 免疫抑制剂治疗后的瘙痒性皮疹应注意真菌感染。接 受激素和免疫抑制剂治疗的SIE患者，若不明原因出现 局部皮肤灼痛，有可能是带状疱疹的前兆。在免疫抑 制和(或)抗生素治疗后的口腔糜烂，应注意口腔真菌感 染。
• 有约30％的sLE有继发性干燥综合征并存，有唾 液腺和泪腺功能不全。
系 统 性 红 斑 狼 疮
(十三)眼
系 统 性 红 斑 狼 疮
• 约15％患者有眼底变化，如出血、视乳头水肿、 视网膜渗出物等。其原因是视网膜血管炎。另外 血管炎可累及视神经，两者均影响视力，重者可 数日内致盲。早期治疗，多数可逆转。
致病性自身抗体
IgG型,与自身抗原有很高的亲和力
系 统 性 红 斑 狼 疮
抗血小板抗体 血小板减少 抗红细胞抗体 红细胞破坏,溶贫 抗SSA抗体(Ro) 新生儿心脏传导阻滞 抗磷脂抗体 抗磷脂抗体综合征 抗核糖抗体 神经精神狼疮
致病性免疫复合物
增高的原因有:
系 统 性 红 斑 狼 疮
清除IC的 机制如补 体受体或 Fcγ受体 异常或早 期补体成 分低下
(二)致病性免疫复合物
系 统 性 红 斑 狼 疮
• SLE是一个免疫复合物病。免疫复合物(IC)由自身 抗体和相应自身抗原相结合而成，IC能够沉积在 组织造成组织的损伤。本病IC增高原因有： • ①清除IC的机制异常； • ②IC形成过多(抗体量多)； • ③因IC的大小不当而不能被吞噬或排出。
(三)T细胞和NK细胞功能失调
(引自 Textbook of Rheumatology,3rd.,New York,1989)
眼
干燥 综合征
全身症状
皮肤粘膜
发热, 乏力、 疲倦、 消瘦
浆膜炎
系 统 性 红 斑 狼 疮
抗磷脂抗 体综合征
SLE
血液系统 消化系统 心血管
肌肉骨骼
肾脏
神经系统
肺脏
浆膜炎
系 统 性 狼 疮
• 可有胸膜炎，多为干性，也可有胸腔积液， 多为中小量、双侧性。除因浆膜炎所致外， 部分是因低蛋白血症引起的漏出液。患者 可发生狼疮肺炎，表现为发热、干咳、气 促，肺X线可见片状浸润阴影，多见于双下 肺，有时与肺部继发感染很难鉴别。sLE所 引起的肺间质性病变主要是急性和亚急性 期的磨玻璃样改变和慢性期的纤维化，表 现为活动后气促、干咳、低氧血症，肺功 有色检查常显示弥散功能下降。
• 为多基因病，多个基因在某种条件下相互作用， 改变正常耐受性而致病。 • 单卵双胞胎发病率为40%。 • 双卵双胞胎为3%。 • 家族发病率为13%。 • 不同人种发病率不同。
环境因素
系 统 性 红 斑 狼 疮
• 日光、紫外线照射，使皮肤凋亡，新抗原暴露成 为自身抗原。 • 药物（并屈嗪、青霉素胺、磺胺类药物）、化学 试剂、微生物病原体也可诱发。
系 统 性 红 斑 狼 疮
关节痛
肌痛
股骨头 坏死
神经精神狼疮(NP狼疮)
头痛
系 统 性 红 斑 狼 疮
精神 障碍
呕吐
意识 障碍 癫痫
偏瘫
NP狼疮的病理基础
脑局部血管炎的微血栓
系 统 性 红 斑 狼 疮
心瓣膜赘生物的小栓子
(五)肾
系 统 性 红 斑 狼 疮
几乎所有患者的肾组织都有病理变化，临床表现 差异大，可有无症状蛋白尿或血尿，高血压，甚 至肾病综合征、急进性肾炎综合征等，晚期尿毒 症。 •
(六)心血管
系 统 性 红 斑 狼 疮
• 患者常出现心包炎，可为纤维蛋白性心包炎或渗出性心 包炎，但心包填塞少见。约10％患者有心肌损害，可有 气促、心前区不适、心律失常，严重者可发生心力衰竭 导致死亡。可出现疣状心内膜炎，病理表现为瓣膜赘生 物，与感染性心内膜炎不同，其常见于二尖瓣后叶的心 室侧，且并不引起心脏杂音性质的改变。通常疣状心内 膜炎不引起临床症状，但可以脱落引起栓塞，或并发感 染性心内膜炎。SLE可以有冠状动脉受累，表现为心绞痛 和心电图ST_T改变，甚至出现急性心肌梗死。除冠状动 脉炎可能参与了发病外，长期使用糖皮质激素加速了动 脉粥样硬化，抗磷脂抗体导致动脉血栓形成。 •
系统性红斑狼疮主要症状的发生率
症状 疲劳 发热 消瘦 关节痛 皮肤损害 肾脏病变 胃肠道病变 呼吸道病变 心血管损害 淋巴系统损害 中枢神经症状 发生率（%） 80～100 ﹥80 ﹥60 ～ 95 ﹥ 80 ～ 50 38 0.9 ～ 98 46 ～ 50 25 ～ 75
系 统 性 红 斑 狼 疮
系统性红斑狼疮(SLE)
课时目标
系 统 性 红 斑 狼 疮
• 1.熟悉狼疮的病因病理。 • 2.掌握狼疮的诊断治疗。 • 3.了解狼疮的并发症。
概念
• 一种表现有多系统损伤的慢性系统性自 身免疫病。
系 统 性 红 斑 狼 疮
• 血清具有以抗核抗体为代表的多种自身 抗体。 • 病程以缓慢与急性发作交替为特点， • 内脏损害，预后差。
(二)皮肤与黏膜
系 统 性 红 斑 狼 疮
• 80％患者在病程中出现皮疹，损害呈多形性，以 水肿型红斑多见。以颊部呈蝶形分布的红斑、盘 状红斑、指掌部和甲周红斑、指端缺血、面部及 躯干皮疹，其中以颊部蝶形红斑、甲周红斑、指 端远端下红斑最具特征性。另一种为斑丘疹，有 痛痒感，可局限或泛发。
系 统 性 红 斑 狼 疮
雌激素因素
系 统 性 红 斑 狼 疮
• 发病率女性高于男性。 • 在更年期前阶段为9；1，儿童及老人为3：1。
发病机制
系 统 性 红 斑 狼 疮
• 外来抗原引起人体B细胞活化.在易感者因免 疫耐受体减弱,B细胞通过交叉反应与模拟外 来抗原的自身抗原相结合,并将抗原递呈给T 细胞,使之活化,在T细胞活化刺激下,B细胞得 以产生大量不同类型的自身抗体,造成大量 组织损伤. • 致病性自身抗体 • 致病性免疫复合物 • T细胞和NK细胞功能失调
(十)血液系统表现
系 统 性 红 斑 狼 疮
活动性SLE中血红蛋白下降、白细胞和(或)血小 板减少常见。其中10％属于coombs试验阳性的 溶血性贫血。血小板减少与血清中存在抗血小 板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障 碍有关。约20％患者有无痛性轻或中度淋巴结 肿大，以颈部和腋下为多见。淋巴结病理往往 表现为淋巴组织反应性增生，少数为坏死性淋 巴结炎。约15％患者有脾大。
(八)神经系统
系 统 性 红 斑 狼 疮
• 又称神经精神狼疮。多在急性期或终末期出现。 • 各种精神障碍，如躁狂、幻觉、妄想等。
系 统 性 红 斑 狼 疮
• 轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度 认知障碍；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫 痫持续状态等。存在上述表现，并除外感染、药 物等继发因素的情况下，结合影像学、脑脊液、 脑电图等检查可诊断NILSLE。少数患者出现脊髓 损伤，表现为截瘫、大小便失禁等，虽经治疗后 往往有后遗症，脊髓的磁共振检查可明确诊断。 有NP-SLE表现的均为病情活动者。引起NP_SLE的 病理基础为脑局部血管炎的微血栓，来自心瓣膜 赘生物脱落的小栓子，或有针对神经细胞的自身 抗体，或并存抗磷脂抗体综合征。中枢神经受累 者腰椎穿刺检查一部分颅内压升高，脑脊液蛋白 量增高，白细胞数增高，少数病例葡萄糖量减少。 影像学检查对NP—SLE诊断有帮助。
(十一)抗磷脂抗体综合征（APS）
• 可以出现在sLE的活动期，其临床表现为动脉和 (或)静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板 减少，患者血清不止一次出现抗磷脂抗体。SLE 患者血清可以出现抗磷脂抗体不一定是APS， APS出现在SLE为继发性APS 。 •
系 统 性 红 斑 狼 疮
(十二)干燥综合征
• SLE患者的CD8+T细胞和NK细胞功能失调，不能 产生抑制cD4+T细胞作用，因此在CD4+T细胞的 刺激下，B细胞持续活化而产生自身抗体。T细 胞的功能异常以致新抗原不断出现，使自身免疫 持续存在。 • NK细胞：自身免疫细胞 • CD8+T细胞:表达CD8分子的T细胞
系 统 性 红 斑 狼 疮
IC形成 过多（抗 体量多）
因IC的 大小不 当而不 能被吞 噬或排 出
病理改变
炎症反应和血管异常 可出现于任何组织器官 系 统 性 红 斑 狼 疮
免疫复合物的沉积 血管壁 的炎症 和坏死 继发血栓 抗体的直接侵袭 局部组 织缺血 和功能 障碍
受损器官的特征性改变是:
• 苏木紫小体:细胞 核受抗体作用变性 为嗜酸性团块