肌张力障碍与苯海索

1 肌张力障碍的定义及临床表现

肌张力障碍是一种不自主、持续性肌肉收缩引起的扭曲、重复运动或姿势异常综合征。主动肌与拮抗肌收缩不协调或过度收缩引起的不自主运动和异常姿势是肌张力障碍的特征性表现。肌张力障碍累及肌肉的范围和强度变化很大，临床表现各异，但同一患者的受累肌群相对恒定，肌张力障碍具有模式化的特点。肌张力障碍的不自主运动易累及头颈部肌肉、躯干肌、肢体的旋前肌、指腕屈肌、趾伸肌和趾屈肌等。不自主运动在随意运动时加重，休息和睡眠时减轻或消失，精神紧张、不良情绪和劳累常使病情加重。

2 全身性肌张力障碍的治疗方法主要包括口服药物治疗、巴氯芬鞘内注射、抗癫痫药治疗。巴氯芬鞘内注射成本较高，在我国难以推广。抗癫痫药包括苯二氮类如氯硝西泮、卡马西平、苯妥英钠等，主要对发作性运动性肌张力障碍有效，但缺乏有循证依据及推荐治疗的证据。口服药物治疗仍是目前临床最常用的方法。口服药物主要包括抗胆碱能类药物和多巴胺能药物，前者如苯海索、普罗吩胺、苯扎托品等，以苯海索最常用；后者如复方左旋多巴、麦角溴胺等，以左旋多巴最常用。但多数药物作用轻微或短暂，加大剂量时运动症状可有改善，但出现患者不能耐受的全身副作用，如嗜睡、反应迟钝、情绪异常等。

3苯海索是治疗肌张力障碍的有效药物，并可明显改善由肌张力障碍所致的躯体功能障碍、流涎、吞咽困难及言语障碍。苯海索在使用过程中需从小剂量开始，缓慢加量至有效剂量或出现不良反应。加至目标剂量后观察数周，以便观察到最大疗效。苯海索的不良反应发生率较高但易耐受。其不良反应主要有中枢性不良反应和外周的抗胆碱能作用。中枢性不良反应常见的有易激惹、夜间睡眠不安、记忆困难、意识错乱、幻觉、嗜睡等；外周的抗胆碱能作用常见的有口干、视物模糊、腹部绞痛、便秘、厌食所致的体重减轻、尿潴留等。还有极少量伴舞蹈徐动症的患者出现不随意动作增加，无其他需要治疗的严重不良反应。外周性不良反应最常见的为便秘。

4 目前普遍认为，基底节神经功能障碍是导致肌张力障碍的主要原因，而基底节-丘脑-皮层环路的功能失衡是最主要的环节。基底神经节的功能是通过两条通路来实现的，一条是依赖于D1样受体的直接通路，另一条是依赖于D2样受体的间接通路。这两个通路组成一个正负反馈回路，通过调节神经递质的浓度来产生不同的神经功能。间接通路的过度活跃常导致肌张力障碍，并且这种过度活跃很可能是由于多巴胺能与胆碱能系统的失衡引起的。因此，增强脑内多巴胺能作用、降低胆碱能作用可以治疗肌张力障碍。乙酰胆碱是重要的神经递质，它与M3胆碱受体结合抑制直接通路，但与M1胆碱受体结合兴奋间接通路。乙酰胆碱活性过高可致间接通路过度兴奋，纹状体功能亢进，使苍白球抑制功能减低，进而导致丘脑皮层投射过度兴奋，使得皮层兴奋性增高，致使运动筹划紊乱和输出增加且不协调，由此影响脊髓和脑干中间神经元的兴奋性，使其抑制功能减弱和紊乱，最终引起肌肉的不自主过度收缩或运动的不协调。苯海索是一种中枢抗胆碱药，它可以阻断胆碱受体而减弱纹状体-丘脑通路中乙酰胆碱的作用，维持基底神经节两条通路间的平衡，从而减轻肌张力障碍的程度。