重症肌无力教学课件.ppt

型MG
副作用
• 毒覃硷样作用
– 流涎、流泪、出汗、腹痛、腹泻、瞳 孔小
• 烟碱样作用
– 肉跳、肌痉挛、胶反射活跃
• 中枢样作用
– 兴奋、头痛、谗妄
免疫抑制剂
• （1）皮质类固醇激素——常与ChEI 合用，老年男性效果好
• 适用于
– 眼肌型对ChEI反应差 – 胸腺瘤切除术前后 – 中重度全身型MG – 不适合手术或手术后效果不佳
– 首先受累的肌肉依序为眼外肌（50-80%）， 延髓肌（5-20%），面肌、颈肌、肢带肌、远 端肌和躯干肌。
[临床分型]
• I型 单纯眼肌型（15%-20%） • IIa型 轻度全身型（30%）
– 可合并眼外肌受累，但不影响延髓支配的肌肉， 对胆硷酸酯抑制药反应好。
• IIb型 中度全身型（25%）
• 方法：
– 递减法
• 60-80mg/d 隔日服 • 维持量 20-40mg/d
– 递增法
• 20mg/d 隔日服 每周增10mg • 维持量 60-80mg/d
– 大剂量冲击法
• 甲基强的龙1000mg/d 3-5天
（2）其它免疫制剂
• 硫唑嘌呤 • 环孢素 • 环磷酰胺 • 表阿霉素
• 血浆置换
加重 改善
不定 不定
无 正常
无
无反应 无效
[诊断]
• 病史，症状的波动性，劳累后加重， 休息后减轻。抗胆硷酯酶药物试验 阳性，肌电图异常，即可诊断。
• 1.疲劳试验 • 2.抗胆硷酯酶肌力改善试验 • 3.血Ach-R-Ab测定 • 4.神经肌肉接头处衰减试验（肌电图）
[鉴别诊断]
• Lambert-Eaton肌无力综合征 • 进行性球麻痹 • 线粒体肌病 • 进行性肌营养不良
– 累及延髓支配肌肉，对胆硷酸酯抑制药反应差， 易发生危象
• III型 急性进展型（15%）
– 进展迅速（6个月），症状重，药效差，胸腺瘤高 发
• IV型 晚发全身型（10%）
– I型发展为IIa 、IIb型 ，数年进展 预后差
[辅助检查]
• 电生理检查：
– 重复电刺激
• 3-5Hz重复电刺激时，动作电位波幅衰减 10%以上
重症肌无力
[概述]
• 是抗体介导（AchR-Ab）为主，导 致神经肌肉接头处乙酰胆硷受体损 伤的一种神经——肌肉传递功能障 碍的自身免疫性疾病。临床特点为 随意肌的易疲劳。活动后加重，休 息后减轻。
[病因及发病机制]
• 抗原为乙酰胆硷受体（AchR） • 抗体为乙酰胆硷受体抗体（AchRAb） • 靶器官为乙酰胆硷受体
肉无力 – 肢体症状首发，下肢无力多于上肢，但一般没
有不伴有头颈肌无力的单纯肢体肌无力存在。
• 临床特征
– 肌肉病态疲劳，力弱的波动性——易疲性
• 病后一年，特别是2年后
– 晨轻暮重现象
• 仅有疲乏感，而无易疲性——肌无力综合
– 上肢重于下肢，近端重于远端
• 第一个症状出现数周——数月——症状全出来
– 单纤维肌电图
• 可见传导延缓或阻断（Jitter阻断现象）
• 全身型MG
– 肌肉AchR-Ab，阳性率85%-90%
各种临床类型的重症肌无力 共 有的特点：
• 肌无力只累及随意肌 • 肌无力呈波动性，活动后加重，晨轻暮重，
感染后加重，休息后及用抗胆硷酯酶药物 减轻。 • 腱反射正常，反复扣击后减弱 • 一般无感觉障碍和病理征 • 肌肉受累及分布可不对称，少数有轻度肌 萎缩
量
时间 时间
吡啶斯的明
溴吡斯的明
长效吡啶斯 的明 新斯的明
60-90mg 60-
30
360mg
180mg/ 睡前服 片
15-30mg 30-90mg 15
4-6h 眼肌.球型 全身型 适用早晨起即 无力者
2-4h 适应用轻中型
酶抑宁（美斯 5-25mg 10-
30 4-6h 全身型及脊髓
的明
100mg

[临床表现]
• 女性多于男性 多在20岁左右发病
– 青春期和40岁以后，男女发病率相近 – 患胸腺瘤年龄较大，40-60岁，男性多
• 首发症状
– 50%-65%为眼外肌力弱，眼睑下垂（25%）， 复视（25%）眼内肌不受影响。
– 2年后仍局限在眼肌，很少发展为全身型。 – 也有延髓部肌肉为首发，构音，吞咽，面部肌
重症肌无力常伴发的疾病
• 胸腺瘤
– 40岁-60岁人多见，症状重
• 心脏损害 • 合并心肌炎，心律失常 • 系统性红斑狼疮、多发性肌炎、甲
亢、风湿性关节炎等
危象
• 病情加重，急骤发生呼吸肌无力， 不能维持援气功能，称危象。
• 分为：
– 肌无力危象
• 因抗胆硷酯酶药量不足
– 胆硷能危象
• 因抗胆硷酯酶药量过量
[治疗] （5大类方法）
• 抗胆硷酯酶药物
– ChEI可抑制胆碱酯酶活性，阻止乙酰胆碱水 解，以延长突触后膜处乙酰胆碱作用的时间
– 增加的剂量宜小宜慢，不宜过快 – 饭前半小时，睡前服用，逐渐增量
• 溴化新斯的明15mg=吡啶斯的明60mg
几种用于MG治疗ChEI
每次用 日用量 生效 持续 适应征
– 10%-15% MG合并胸腺瘤 – 60-80%胸腺增生
• 推测：病毒感染改变了胸腺肌样上皮细 胞的抗原性，使自身组织变成了自身抗 原。
• AchRAb通过以下机制，出现重症肌 无力症状：
– 改变Ach和AchR结合的离子通道
• 选择性影响慢通道开放时间
– 封闭抗体的作用
• 这种Ab阻断了神经肌肉接头效应
– 24h内症状改善，维持1-2天
• 胸腺切除 全身型
– 疗效术后数月或数年产生
• 大剂量免疫球蛋白
– 0.4g/kg.d
• 危象的治疗
MG 不宜或禁忌的药物
• 中枢神经系统抑制剂
– 如吗啡、巴比妥类（安定、鲁米那）
– 加速AchR降解 – 补体介导性溶解作用
• 免疫复合物破坏突触后膜AchR绝对数
肉毒毒素
箭毒
Ach
Mg 有机磷 新斯的明
AchE
Ach
[病理]
• 肌肉
– 正常，肌肉粗细不等，变性，结缔组 织增生，炎细胞侵润
• 神经——肌肉接头处：
– 突触增宽，后膜形态破坏，AchR减少
• 胸腺
– 增生、腺瘤
– 反拗危象
• 因抗胆硷酯酶药量不敏感
危象的鉴别
发生率 诱因 胆硷能副作用
出汗 流涎 腹痛、腹泻 瞳孔 肌束颤动
抗胆硷酯酶药 阿托品
肌无力危象 胆硷能危象 反拗危象 最多见85%-90% 少见10%-20% 罕见1%-2% 感染、用药不当 胆硷酯酶过量 不明
少 无 无 大 无
改善 无效
多 多 明显 小 明显