8第八章健康保险

人身保险

第九章 健康保险

人有“生、老、病、死、残”。人寿保险主要解决“生老死”的风险；健康保险解决“病残”的风险。

第一节 健康保险概述

o 一、健康保险的概念

以人的身体为保险标的，对被保人因疾病、生育或意外事故导致医疗费用和收入损失时，由保险人负给付保险金责任的保险。o （一）两层含义：

1）保险事故:疾病和意外伤害事故；

2）保险责任:因疾病（包括生育）和意外伤害导致的医疗费用损失和因疾病或意外伤害致残导致的收入损失。两大类承保责任：

p 由于疾病、分娩等所致的医疗费用支出损失，称这种健康保险为医疗（费用）保险

p 由于疾病或意外事故致残所致的收入损失，一般称这种健康保险为

残疾收入补偿保险。

（二）健康保险的基本类型

（1）医疗保险

（2）残疾收入补偿保险（失能所得保险）：因疾病所致残疾后不能继续正常工作时所发生的收入损失的补偿保险。

(3)疾病保险 (4)护理保险

o 二、健康保险的特征

o （一）健康保险与人寿保险的比较

1、保险标的不同

2、人寿保险多是为第三人利益订立，健康保险多为被保人利益订立

3、费率厘定考虑的基本要素不同

4、健康保险短期和长期合同都有，人寿保险一般期限较长代位追偿：（一般对补偿性的医疗保险）若获得第三方补偿，保险

人可不给付该部分；若事故责任由第三方承担，保险人赔付后有代位追偿权

o（二）健康保险与人身意外伤害保险的比较

1、保险责任不同

意外伤害保险的保险责任限于意外伤害造成的被保人死亡、残疾，或附加有由此造成的医疗费用支出等，不包括因疾病、生育造成的死亡、残废、医疗费用支出。

而健康保险对意外事故和因疾病、生育造成的死亡、残疾和医疗费用支出都给付保险金。

2、基本责任不同

人身意外伤害保险的基本责任是死亡和残废，医疗费用和收入损失属其派生责任。在健康保险中，医疗费用支出、残疾收入给付属于健康保险的保险责任范围。o（三）健康保险的特点

1、综合性

内容广泛而复杂，凡不属于人寿保险、人身意外伤害保险的人身保险都可归于健康保险。疾病、生育、意外事故等原因造成的残废、死亡、医疗费用支出、收入损失都属其责任范围。

2、补偿性

3、复杂性

风险复杂多变、难以预测。疾病谱的变化、医疗技术的进步都对其产生影响。

o三 、健康保险的分类

1、按投保方式分类

p个人健康保险

p团体健康保险

n与个人健康保险相比的优点

o保险费率低

o核保标准宽松

o给付条件优厚

2、按保障内容分类

医疗保险（Medical expense coverage)：

疾病保险(disease coverage)：不包括意外伤害但包括精神疾病

残疾收入保险(disability income coverage)：又称收入保障保险、丧失工作能力补偿保险 3、按承保标准分类

p简易健康险：核保标准低，保费、保险期限和保险金额均较

小

p老年健康保险：身体健康，超过正常投保年龄的老年人

p弱体健康保险：针对次标准体，提高保费，重新定承保范围

p特殊疾病健康保险：制定特种条款，对一般健康保险中的除

外风险提供保障，采用特定费率

4、按组织性质分类

p商业健康险：

p管理型医疗保险计划：美国多采用此方式

p社会健康保险：国家通过立法形式强制实施

p 自保计划：雇主通过全部或部分自筹资金的方式为其雇

员提供医疗保险并承担部分或全部理赔风险。

第二节医疗（费用）保险

o对被保险人因疾病或伤残所发生的医疗费用提供保障的保险。

一般包括门诊费用、药费、住院费用、手术费用、护理费用以及医院杂费和各种检查费用。

各种不同的医疗保险保单所保障的费用一般是其中的一项或若干项的组合。

n医疗保险的特征：

p出险频率高，保险费率高

p赔付不稳定且不易预测

p保险费率厘定困难，误差大

p医疗保险具有补偿性o一、医疗保险的主要内容

（一）保险期限与责任期限:只有发生在保险期限内的保险事故才能享受责任期限的待遇（责任期限可超出保险期限之外）。见课本上的例子（二）保险金额:一般规定一个最高的累计赔付金额

（三）保障项目：明确列明不予负责的费用项目，直接费用负责，依保险人不同

（四）代位追偿:

（五）医疗费用分摊：免赔额条款、比例分担（共保条款）、赔付限额条款等（见下页）

o对医疗费用进行分摊的条款

（1）免赔额条款

单一免赔额、全年免赔额

（2）共保条款(比例分摊条款）

对免赔额以上款项，规定由被保险人自己承担一定比例（3）赔付限额条款

保额限制+单项费用限制，也包括天数限定和每天金额限定（六）医疗保险的赔付方式

1、补偿方式：报销方式

2、定额给付方式：不考虑实际支出，定额或按保险金额的一定

比例给付（主要是针对手术费用）

3、提供医疗服务方式

保险公司与医疗机构合作，由保险公司向医疗机构或医生提供费用和报酬，由医生向被保险人提供医疗服务。

o二、医疗保险的类型

（一）基本医疗保险

1、门诊医疗保险：门诊治疗费用（医药费、检查费、化验费等）

2、住院医疗保险：特定的住院费用

3、手术医疗保险：手术费用。可单独投保也可作为住院保险的

附加险投保。

4、综合医疗保险：保障范围较全面，包括门诊、住院、手术等（二）高额医疗保险：流行于比较发达的地区指对被保人因疾病或意外事故所致的高额医疗费用提供保险保障。与基本医疗保险相比，它为被保险人提供了更大范围的保险保障，高额医疗保险可以规定一个总的赔付限额，也可以对每项医疗费用规定最高限额。包括两种类型：

1、补充高额医疗保险：在某一医疗保险基本保障的基础

上，对超过其赔付水平的费用提供保障。

2、综合高额医疗保险：是补充高额医疗保险与基本医疗

保险相结合的险种。