脑梗死早期的判断

以上仅仅是有限的总结。单纯从字面上领会有很大的局限性。
『病例1』栓塞-症状迅速达高峰
• WC，既往患高血压，与家人吃 午饭时突然出现失语和偏瘫。 • 急诊室初步查体发现他不能说 话，并伴有严重的右侧肢体偏 瘫。
• 两个小时后，他的情况大为改 善，可以抬起右腿，并能说几 句话。
• 症状发生四个小时后，除右手 和手臂轻微无力外，其余症状 恢复正常。
分析
• 患者起病很突然，而且由于他存在左侧偏瘫，因此其脑内病变一定是 局灶性的。通常，突然发生的局灶性脑损害可能是卒中。 • 但他很年轻，这提醒我们应考虑到卒中以外的局灶性脑病变。脑肿瘤， 脓肿，外伤，脑炎也可导致局灶性症状和体征。 • 他既往的吸烟史、心脏病家族史及高胆固醇水平提示存在早发动脉粥 样硬化的可能，卒中发病机制可能是大动脉闭塞性疾病。 • 患者的心脏病家族史提示，少见类型的心脏疾病所致的脑栓塞是另一 种可能的卒中机制。 • ICH也可以导致左侧偏瘫、嗜睡，但既往无高血压病史不支持此诊断； 此时医生应提醒自己，在查体时需注意患者的血压，并注意寻找高血 压靶器官损害的证据。 • 对于JH，首先考虑的卒中发病机制假设是大动脉粥样硬化导致的栓塞， 心源性栓塞和ICH也应慎重考虑。系统性低灌注及SAH在发病时极少导 致严重的偏瘫。 • 由于患者左侧偏瘫，因此右侧大脑半球及右侧脑桥是最可能的病变部 位。在工作时出现意识不清支持大脑半球病变。
『病例2』血栓形成-进展、波动
• 在上午9时30分吃早餐时，她的左手变 得笨拙，以至于掉了一片面包。当她 爬上楼梯回自己的房间时，她注意到 左脚有轻微的跛行。 由于担心自己的情况，她休息了一个 小时。后来她站起来下楼时无任何困 难，而且擦桌子时左手没有任何笨拙 的迹象。 30分钟后当她坐在沙发上时，她的左 侧肢体开始出现无力，左侧肢体无法 抬起。 在症状恶化大约20分钟后，她的左侧 肢体功能得到改善，然后这种状态持 续到其被送达医院（此时距症状初发 时已有3小时），这时她的左侧肢体仅 有轻微力弱。
信息
• JH 心脏大小和节律正常，没有心脏杂音，血压是130/70mmHg。所有 动脉脉搏均可触及，也未闻及血管杂音。面部动脉触诊正常、双侧对 称。 • JH极度嗜睡。他不能配合绘画或复写检查。他不知道他的左下肢已瘫 痪。他没有注意到左侧的视觉刺激。他的眼球向右偏，但头被动转动 时能够完全转到左边。他左侧面部，手臂和腿严重瘫痪，对捏或其他 刺激几乎不能运动。他的左侧肢体无触觉，不能可靠地判断他的手指 和脚趾是向上还是向下。针扎和掐捏只是被认为是“不舒服”而不能 具体定位。左侧的腱反射减弱，左侧足跖反射表现为背伸动作。
病情恶化的原因与对策
原因 对策 仰卧位或头低位、升压药 补液 静脉抗凝
侧支循环障碍
全身性低血压 血容量不足 心律失常
栓塞或血栓移行
动脉管腔进行性阻塞 抑郁
溶栓
溶栓、抗血小板
并发的感染，特别是肺炎和尿道感染
癫痫发作 肺栓塞
『病例3』信息
• 患者JH，男性，36岁，于工作中出现意识不清。他的妻子接到通知后 赶到其工作场所，将其送往医院。 • 患者于发病后4小时到院，到院时患者有明显的左侧肢体无力，神志 嗜睡，基本无法唤醒。急诊室的护士呼叫主治医生，并称患者发生了 卒中。 • 在接到急诊室电话后到达医院之前，医生请她的秘书调出JH的病例记 录。末次就诊是在1年前，他当时35岁，就诊原因是支气管炎。记录 表明他每天吸3包烟，血压一直正常，没有心脏病或神经系统症状。 但是，他家族中心脏病的发生率很高。他体重超重，去年血胆固醇水 平为295。医生曾建议他减肥，减少食物中脂质和胆固醇的摄入，戒 烟，定期复查。但他没有复查。
脑梗死早期的判断
杜万良 北京天坛医院神经内科 2013.3.18
缺血性脑卒中的病因和发病机制关系
动脉粥样硬化血栓形成
血管壁受 损
心源性栓塞
心脏病变
斑块形成
房颤
瓣膜病
心肌梗死
卵圆孔未 闭
血栓形成
斑块破碎 脱落
狭窄闭塞
血栓形成
赘生物
附壁血栓
源自文库
体循环栓 子
血栓破碎 脱落
狭窄闭塞
动脉到动 脉栓塞
血栓破碎 脱落
分析
• 在患者JH身上，单独发生的TIA为预测最有可能的卒中机制提供了重要 线索。症状涉及左上肢和面部，因此病因不太可能是身体这些部位本 身的病变。这很可能是发生于同侧大脑的短暂性脑缺血事件，可能是 与卒中相同的血管区域。血栓事件似乎是最有可能的机制。 • TIA通常不会在ICH之前发生。
• 如果发病机制是心源性栓塞，栓子连续两次到达大致相同部位的可能 性很小。如果他足够清醒，能说出是否有更多的短暂性脑缺血发作， 将更有助于发病机制的判断，因为在同一区域出现多次发作不太可能 是心源性栓塞。
赘生物破 碎脱落
血栓破碎 脱落
心源性栓 塞
动脉到动 脉栓塞
心源性栓 塞
心源性栓 塞
心源性栓 塞
判断发病机制的依据
症状的出现时间 发病时的状态
发病后的症状演变
发病前的诱发因素 前驱症状 既往所患疾病和相关危险因素 病灶的分布特点
缺血性脑卒中发病机制的判断
发病机制 发病前 血栓形成 活动少 栓塞 发病时 发病后 影像学表现
信息
• 对于患者JH，超声检查十分有帮助。颈段颈内动脉的多普勒扫描提示 右侧颈内动脉起始段闭塞。左侧颈内动脉仅有轻度病变。TCD显示未 能探测到右侧MCA的血流。右侧ACA和后交通动脉可探测到侧支血流。 颈内动脉虹吸部可探测到阻尼血流，提示颈内动脉近端闭塞。左侧 MCA流速正常。 • MRA证实右侧颈内动脉颈段闭塞。颅内图像也显示大脑中动脉近端闭 塞。MRA和超声结果一致，均提示无介入治疗的可能，因此无需进行 血管造影检查。患者的临床症状也较严重且不可逆转。 • HCT为41，WBC和血小板计数正常。PT和APTT也正常。肾功能和电解 质也正常。入院时血糖145mg/dl（8.0mmol/l），但几天后就恢复正常。 LDL胆固醇水平185mg/dl（4.78 mmol/l）。
静态起病 症状进展 流域性梗死或深部 或波动 白质梗死
动态起病 若症状较 流域性梗死以心源 长距离游泳、跑步、 接受心脏导管操作 快好转， 性栓塞可能性大； 则提示为 多发皮层梗死以动 动脉源性 脉源性栓塞可能性 栓塞 大
低灌注
患者有呕吐、腹泻、 患者血压 症状进展 分水岭梗死 大量出汗、服用强 低、有脱 或波动 效降压药、接受心 水征象 脏导管操作
分析
• 患者JH是在工作期间相对安静的状态下发病的。 • JH为突然起病，他由于偏瘫而摔倒，因此推测出他大概是在发病时达 到高峰。 • 迄今为止两种最可能的卒中机制——动脉粥样硬化性血栓形成继发栓 塞，以及心源性栓塞——均可能突然发病，且在发病当时或接近发病 时病情达到高峰。当动脉粥样硬化性大血管病变使剩余管腔严重减小 时，经常可形成阻塞性血栓。由于最初血栓没有附着，部分可能破碎、 松解而导致栓塞。症状突然达高峰并出现大动脉闭塞，可能是由于来 自颅内动脉的栓子栓塞所致。 • JH的发病和病程并不能帮助我们确定其发病机制是以上两种最可能机 制中的哪一种。但既往在同一血管区域内的TIA病史支持动脉－动脉栓 塞的诊断，而不是心源性栓塞。 • 患者JH否认头痛，但确实有嗜睡，符合一定程度的意识水平下降。意 识水平下降在腔隙性脑梗死，一种血栓形成性卒中的亚型中非常罕见。 他没有呕吐。在他的病例中，这些特征并不能帮助区分血栓形成和栓 塞以及心源性栓塞。
分析
• JH的神经检查结果清楚地将病变定位于右侧大脑半球。严重的运动、 躯体感觉、视野缺失和左侧病变忽视指示额叶和中央旁回区域的大范 围病变。意识水平降低的程度和多系统受累（运动，躯体感觉，视觉） 表明有大面积的大脑病变或涉及深部皮质下结构和内囊的病变。眼球 共轭运动不能在大脑深部病变中尤其常见。 • 发病模式支持大动脉闭塞性疾病的可能性，在统计学上病变部位最有 可能位于颈部ICA起始处。ICA的虹吸部和MCA近端的动脉粥样硬化较 少见，但也是病变可能的部位。 • 根据临床分析发病机制可能性次序：（1）早发动脉粥样硬化血栓闭 塞性疾病，伴有远端腔内栓塞；（2）心源性栓塞；（3）ICH。神经 系统体检结果排除腔隙性脑梗死的可能性。局灶性体征以及没有头痛 可排除SAH。鉴于警觉性降低和大面积深部大脑半球损害的可能，ICH 是有可能的，但缺乏危险因素（如高血压，异常出血，抗凝和药物使 用）以及既往有TIA发生则更不支持ICH。没有心脏疾病病史，心脏检 查结果正常使得心源性栓塞作为卒中机制的可能性小于血栓形成。
信息
• 医生到达急诊室后，护士报告说患者的脉搏及血压是正常的。
• 患者神智转清，但不能提供任何病史信息。他似乎没有意识到自己的 左侧肢体瘫痪了。
• 在他发病时跟他在一起的工友说，患者突然出现意识障碍和偏瘫，然 后摔倒在地。
• 他的妻子说他没有遵循之前的饮食建议，并且仍然大量吸烟。她说患 者在此次发病前没有生过什么病，但一周前他曾说，某天早晨他感觉 左上肢和左脸出现了短暂的麻木，大约持续10分钟。他认为该症状是 由在办公室吹空调所致。
信息
发病5小时 发病后36小时复查
分析
• 患者JH就诊时已是发病后5小时。 • 头CT扫描显示右侧大脑半球大面积低密度病灶。这项检查结果明确提 示此次事件为缺血性。 • 神经功能缺损的严重程度、梗死灶的大小和已经延误的时间均提示这 名患者不适合接受溶栓治疗。
分析
• JH，表现为左侧偏瘫，CT显示病灶累及右侧MCA深穿支和皮层支供血 区。梗死灶位于外侧裂的上下。责任血管病变位于豆纹动脉的近端， 豆纹动脉供应的深部区域存在梗死灶，这些血管的分支发自MCA主干， 因此受累的血管通路位于右侧MCA近端。 • 仅通过影像学推测可能的发病机制包括：（1）右侧MCA原位闭塞； （2）心源性栓子栓塞MCA；（3）来源于主动脉弓、右侧颈总动脉或 右侧颈内动脉的栓子；（4）来自右侧颈内动脉颅内段的血栓或栓子 的蔓延。
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血管堵塞后凝血因素的平衡
加重缺血的因素
血管堵塞引起的血流量下降
血凝块引起的栓塞 凝血因子和血栓溶解抑制因子的激活 血凝块继续生长
减轻缺血的因素
侧支循环开放
栓子通过或破碎 血栓溶解因子的激活 血凝块溶解
低灌注、低血容量、低心排出量引起的 机体整体状况的改善，尤其是异常情 脑血流下降 况被纠正后
谢谢！
• 前24小时的判断和处理对结局影响最大！ • 进入二级预防阶段，各医院没有太大差别。