位置性眩晕的诊断与治疗

3、头部外伤或耳部手术：头颅外伤后或头部加速运动，如 挥鞭样损伤”可致本病;某些中耳手术如镫骨手术时，可因 局部压力或镫骨足板镶入前庭窗或耳石撕脱而致本病发生。 4、耳部疾病：中耳乳突感染性疾病、前庭神经炎、病毒性 迷路炎、梅尼埃病缓解期、外淋巴瘘、突发性耳聋合并眩 晕等均可因细胞碎片的凝集或双侧前庭功能不对称而致发 病。 5、骨质疏松症 ：国外研究中老年女性患者中，骨质疏松症 的发病率高达75%，而正常对照组仅为4%，由此可见骨质疏 松症与BBPV之间可能存在某些特定的联系，其致病因素仍 有待深入研究。
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耳石
正常人的内耳球囊、椭圆囊结构内有感受 重力及直线加速度的刺激 变化的一种比芝 麻粒还小的碳酸钙盐结晶，形状像石头， 故称为耳石。耳石帮助我们感知运动的速 度和方向。 • • • • • 人类之所以能够正常活动，是因为在 双侧的耳内有调节身体平衡的器官。 其中重要的结构之一 就是球囊、椭圆囊。 球囊、椭圆囊称为耳石器。有的医生把由于耳石器病变引发的眩晕称为耳石症。 正常情况下耳石黏附在内耳的球囊和椭圆囊斑的耳石膜内，后者是酸性粘多糖，将耳 石紧紧地固定在囊斑上面，因此，正常的头部和身体活动时并不会脱落。但是当外伤、 局部血管痉挛（生气、熬夜、酗酒、抽烟、劳累等可诱发）时耳石有可能脱落下来， 随着头部活动而刺激神经末梢，导致剧烈眩晕。
良性阵发性位置性眩晕是一种临床上常见的周围性前庭疾病， 是最常见的源于内耳的眩晕病。是当头部快速移动至某一特 定位置时所激发的短暂的阵发性眩晕，并伴有眼颤和自主神 经症状。该病具有自限性，最常累及的半规管为后半规管 （占80%～90%），其次为外半规管（占10%），最少受累 的是上半规管（占2%）。
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2、五个特征性表现 （1）潜伏期：头位变化后1～4秒钟后才出现眩晕； （2）旋转性：眩晕具明显的旋转感，患者视物旋转或闭目 有自身旋转感； （3）短暂性：眩晕在不到1分钟内自行停止； （4）转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕； （5）疲劳性：多次头位变化后,眩晕症状逐渐减轻。 3、眼震特点：同眩晕特点。方向：旋转性或水平性、向离 地性。 4、眩晕患者如果表现天旋地转，不敢睁眼，就常常会出现 恶心、呕吐，严重时还会有腹泻的症状，这是由于植物神 经反射。
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中枢性位置性眩晕-1
• 临床表现及诊断 • CPV可因多种疾病引起，常见疾病为下列几种。
– 后循环缺血 眩晕是椎-基底动脉缺血性发作及其供应区域脑干 梗死的突出症状，中年以上高血压患者突发旋转性、 摆动性、站立不稳性眩晕、行走有漂浮感及其他脑干 受损症状，如复视、共济失调时应高度怀疑此病。如 果眩晕发作时间不长，仅持续数小时至24小时即恢复， 应考虑患短暂性脑缺血发作（TIA）。
二、发病原因
• 该病多见于中年患者，目前，耳石症的发病多数 不详，它可能是一孤立的特发症状，也可能继发 于下列疾病：
1、耳石病： 迷路发生老化或退行性变时，椭圆囊囊斑发生 变性，耳石膜上的耳石脱落再进入并沉积于半规管，三种半 规管均可受累，其中后半规管最多。
2、内耳供血不足：因动脉硬化、高血压、糖尿病等因素导 致内耳供血不足，椭圆囊囊斑上的胶质膜因营养障碍而变 薄，耳石脱落进入并沉积于半规管。
是后或前半规管BPPV诊断中最常用
和最重要的检查。
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1.Dix – Hallpike 变位性眼震试验
以右侧为例：
A：患者坐于检查床上， 检查者位于病人身旁，双 手把持其头部向右转45°
B：保持上述头位不变， 同时将体位迅速改变为仰 卧位，头向后悬垂于床外， 与水平面呈30° C：眼震消失后，再次坐 起再查眼震，观察30秒， 依同法检查另一侧。
半规管结石症的临床特点：①患者处于激发头位后眩晕的 出现有1～4s的潜伏期；②眼震与眩晕的潜伏期相同；③ 眩晕和眼震的强度波动，先重后轻，时程不超过60s；④ 管结石症是BPPV最常见的类型。
壶腹嵴顶结石症的临床特点：①患者处于激发体位眩晕立 即出现；②眼震与眩晕的潜伏期相同；激发体位不改变， 症状就持续存在；③它可发生于后半规管也可发生于水平 半规管，这种类型的BPPV相对少见。
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（2）诊断步骤： • 病人就诊后应进行详细的病史采集 • 耳科临床常规检查（我院暂无开展） • 听力学检查 • 位置诱发试验:
1. Dix – Hallpike 变位性眼震试验
2.滚转试验(roll test )
3.有条件的医院，建议配合视频眼震图。
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位置诱发试验 1. Dix – Hallpike 变位性眼震试验
注意观察眼震和眩晕情
况。
Dix – Hallpike 变位性眼震试验的意义
眼震
位置
旋转方向
逆时针（上跳强）
向地/离地
向地
诊断
右侧后半规管
治疗策略
Epley （右） Semont （右） 深悬头位法 Epley （左） Semont （左） 深悬头位法
右耳向下 顺时针（下跳强） 逆时针（上跳强） 左耳向下 顺时针（下跳强） 离地 右侧前半规管 离地 向地 左侧前半规管 左侧后半规管
良性阵发性位置性眩 晕的诊断与治疗
皇甫谧国医养生馆 杨和平
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良性阵发性位置性眩晕
一、定义：良性阵发性位置性眩晕( benign paroxysmal positional vertigo, BPPV )，又称为“耳石症”，正常情况 下耳石是附着于耳石膜上的，当一些致病因素导致耳石脱离， 这些脱落的耳石就会在内耳内的内淋巴液里游动，也就有可 能进入平素无耳石存在的半规管里面并沉伏下来，当人体头 位变化时，这些半规管亦随之发生位置变化，沉伏的耳石就 会随着液体的流动而运动，从而刺激半规管毛细胞，导致机 体眩晕，眩晕的时间一般较短，往往少于一分钟，这仅相对 于绝大多数管结石而言，为数较少的嵴顶结石的眩晕时间常 在数分之上。这种症状的出现常与位置变化有关，故呈阵发 性，这就是“良性阵发性位置性眩晕”。 2
5、有的人心慌、胸闷、憋气、出冷汗，因为患者憋气而造 成拼命喘气，二氧化碳过度排除后，出现低二氧化碳血症， 出现手脚发麻、抽筋等表现。有时症状表现如同晕车，也 会出现恶心、呕吐、心慌、面色苍白等。 6、典型的表现还有体位改变后数秒出现，一般持续时间很 短，大概几秒到几十秒。保持一个姿势不动，很快眩晕的 感觉就消失了。
三、发病机制
• 1. 嵴顶结石症学说（cupulolithiasis)
• 1969年Schuknecht提出嵴顶结石理论
变性脱落的耳石沉积到半规管壶腹嵴顶，使嵴顶比重超出了周围的 内淋巴液，嵴顶对重力牵引及直线加速度刺激变得极为敏感，头位 变化导致位置反应增强，同时伴有朝向壶腹嵴受刺激方向的眼震。
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• 临床可引起眩晕的疾病众多，涉及面较广，熟悉BPPV的 诊治难点等相关问题，将有助于提高临床诊疗水平。 • 外周性眩晕与中枢性眩晕,无论在主观感觉上,还是在客观
体征上都有着显著区别
• 眩晕病人就诊时,医生应首先详细询问病史,经系统体检做 出诊断与鉴别
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（一）中枢性位置性眩晕
• 发病原因
– 中枢性位置性眩晕（central positional vertigo，CPV）可因中 枢神经系统多种病变引发，病变的损伤部位为前庭核及与其相关 联部。发病时多种体位变化可引发眼震，眼震方向不定，可为水 平型、垂直型或斜行型。发作无潜伏期，发作后症状持续时间较 长。由于前庭和耳蜗神经在进入延髓和脑桥时是分开的，因此发 病时听力多正常。
“耳石症”因事发突然，除眩晕症状外还会给机体带来惊恐、 头懵、不敢行走转头、不敢卧睡等，给患者的生活与学习带 来不同程度的影响。但单纯的耳石症对病人无生命危险，其 治疗效果也相当肯定，复发者很少或有个体差异，不必过于 担忧。
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六、良性阵发性位置性眩晕的诊断
（1）BPPV的诊断注意事项： • “低头族”中得耳石症的年轻患者越来越多 • 过度疲劳和体位的急剧变化是耳石症的两大诱因。 • 耳石症的特点是与头位变化有关，发作时间很短，有经验 的医生通过检查还可以发现特殊的眼球运动变化。 • 生活中，如果躺在床上左右翻身、躺下或坐起、低头或抬 头时，出现了眩晕、天旋地转，伴有恶心呕吐、出汗心悸 等症状，持续时间很短，大多在1分钟之内缓解，再次改变 体位又出现，这个时候就要考虑是不是患上了耳石症。 • 对首次出现眩晕的患者，需先排除中枢系统疾病，如脑出 血、脑梗塞等。
该病发病率高，可见于各年龄段，但幼儿及儿童却极为罕 见。约占所有周围性眩晕的20～50%，老年人多见，占老年 人群的9%，妇女发病率比男性高约1.6-2：1。此病虽为耳 鼻喉科疾病，但常首诊于神经科，易误诊为梅尼埃病及颈性 眩晕等而漏诊误诊。
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• 在人类进化过程中，内耳分化出两个囊，即球囊和椭圆囊， 因其结构上有“耳石”故名为“耳石器”，主要功能在于 感知重力及直线加速度的刺激，以保持人体在静动态下的 姿势及运动平衡。耳石器内有感觉细胞的聚集区—囊斑， 囊斑表面有二块胶状膜——耳石膜，耳石膜上粘附着许多 碳酸钙样的结晶，即为耳石，用于调节胶状膜的运动，这 就像一块蛋糕上涂着奶油，奶油上又洒满了巧克力豆一样， 那么这些奶油就如耳石膜，巧克力豆就像耳石。当一些因 素导致耳石脱落下来，它就会沙尘一样漂浮在内耳之中， 当其漂浮在某一特定的位置时，一旦出现体位的改变这些 耳石就可能引起眩晕，这种眩晕持续时间约小于1分钟， 但天旋地转，当头部固定后好转，这就是“良性阵发性位 置性眩晕” 。
诊断
治疗策略 Gufoni复位法（左） 强迫侧卧体位疗法（左） 翻滚法（右） Gufoni复位法（右） 摇头法 Gufoni复位法（右） 强迫侧卧体位疗法（右） 翻滚法（左） Gufoni复位法（左） 摇头法
右侧水平半规管 （眼震强烈侧为患侧） 离地 左耳向下 向地 左侧水平半规管 （眼震强烈侧为患侧） 离地 右侧水平半规管壶腹帽 （眼震强烈对侧为患侧） 左侧水平半规管壶腹帽 （眼震强烈对侧为患侧）
Baidu Nhomakorabea
七、诊断与鉴别
• BPPV是旋转性眩晕最常见的类型，临床主要依靠典 型发病史、阳性体位诱发试验和眼震的方向来进行诊 断； （1）不同BPPV可根据典型表现和体位试验明确区分：
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不同BPPV的诊断与鉴别
表现 诱发体位 眼震方向 持续时间 潜伏期 疲劳试验 P-BPPV 变位试验 向地扭转性 <30s 5~15s 阳性 S-BPPV 变位试验 离地扭转性 <30s 5~15s 阳性 H-BPPV 滚转试验 水平向地或离地性 30s-60s <3s 阴性
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• 2. 管石症学说（canalithiasis）
– Hall于1979年根据重复刺激时产生的疲劳现象提出管石症概念:
• 变性的耳石碎片漂浮于半规管的内淋巴液中 • 头部体位变化时碎片移动时推动内淋巴→牵引壶腹嵴使其末梢受刺 激而兴奋→引起眩晕发作。
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四、BPPV的临床类型
• 后半规管BPPV （PC-BPPV） • 水平半规管BPPV （HC-BPPV） • 上半规管性BPPV （SC-BPPV） • 混合型BPPV (C-BPPV)
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四、BPPV的临床类型
• 发病率
– – – – – PC-BPPV, 占80-90% HC-BPPV, 为10% SC-BPPV, 仅5% C - BPPV, 极为少见， 不到1%
• 可双侧发病,以单侧多见
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五、临床表现及特征
• BPPV好发于中老年人，男女之比为1:2 • 平均年龄54岁 • 典型发作 – 患者在仰头或翻身时突然发作眩晕,瞬间即消失 – 重复诱发头位时眩晕可再度出现 – 无听力下降和前庭功能障碍 – 偶有耳鸣 本病的具体临床表现可概括为以下六个方面： 1、患者在某个特定体位，如躺下、坐起、仰头取物，低 头、转动头部或翻身时出现不足一分钟的短暂眩晕。该 病非常常见，尤其多发于60岁左右的老年人。
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2.滚转试验(roll test )
• 是确定HC-BPPV最常用的检查 • 取平卧位→头部及身体向左侧做90度 桶状滚动→平卧位→ 头部及身体向 右侧做90度桶状滚动→ 平卧位
A
B
每个位置均要注意观察眼震， 并记录眼震的方向和持续时间。
滚转试验(roll test )的意义
位置 右耳向下
眼震方向 向地