应激性心肌病

临床特点

绝经期女性居多(日本文献报道的突出特点 是所有患者均为女性)；酷似急性心机梗死 但是冠状动脉没有固定狭窄；有强烈的心 理应激作为诱因；康复迅速，预后良好。 该研究提示，心脏磁共振成像对于澄清其 潜在的病理生理机制有益，该项检查可发 现9 5％的患者异常室壁运动区域超出了任 何单支血管供血区域
病生学机制----儿茶酚胺毒性作用

少数病例在低血糖、甲状腺功能亢进、可 卡因或乙醇戒断时、气胸或硬膜下血肿时 出现，提示应激性心肌病可为高交感活性 所驱动。
儿茶酚胺（CA）包括去甲肾上腺素（NA或NE）、肾上腺素(Ad或E)和多巴胺（DA）
病生学机制---Hale Waihona Puke Baidu心肌炎

心肌炎也是假定的学说之一，但缺乏组织学的证据支 持。
实验室检查----心电图特征
实验室检查----心电图特征

后期心电图改变：
实验室检查----超声心动图检查

有10项研究显示，大部分患者有明显的左室功能减低， 室壁运动障碍，左室射血分数(LVEF)值为20％～49％。 但数天至数周后，所有患者左室功能均有明显改善， LVEF值升至60％～76％。Wittstein等研究发现：发病 早期(住院第1天)，左室平 均LVEF为20％(15％～30％)， 常表现为基底部收缩功能良好，心室中部中至重度受损， 心尖部运动消失或呈现反向运动。在住院的第3～7天， 左室射血分数逐渐恢复，住院第4天时，平均恢复至45 ％，心尖部运动明显恢复但仍然较弱。发病21d后， LVEF恢复至60％，室壁运动恢复至正常
实验室检查----心脏影像学：磁共振成像
左室心尖部收缩减弱，心尖部动脉瘤形成
实验室检查----神经体液因素测定

在多项研究中发现，儿茶酚胺及其代谢产物 水平升高，尤其是去甲肾上腺素水平明显升 高，约占74．3％。在应激性心肌病患者， 住院第1天或第2天，血浆儿茶酚胺水平是急 性心肌梗死患者的2～3倍，是正常人的7--34 倍。在住院第7～9天，应激性心肌病患者中 多数血浆儿茶酚胺、神经代谢产物和神经肽 恢复至峰值的1／3~1/2，但是仍高于急性心 肌梗死患者相应的血浆浓度
病生学机制----儿茶酚胺毒性作用

任何导致儿茶酚胺水平增高的疾病均可能引 发应激性心肌病，如蛛网膜下隙出血、脓毒 血症、呼吸衰竭等，上述疾病可导致生理性 应激状态引发该病。变态反应导致组胺水平 增高同样可使儿茶酚胺水平增加。
病生学机制----儿茶酚胺毒性作用

已有充分证据表明，在应激性心肌病的发病 环节中，儿茶酚胺起着重要作用，但后者是 作为疾病的病因还是结果尚不清楚。应激导 致的儿茶酚胺分泌紊乱，且心肌的交感神经 分布情况可通过SPECT(Single Photon Emission Computed Tomography)进行判断。 应激性心肌病患者心尖部交感神经功能不良 包括失活和功能亢进，并在随后的数月内逐 渐改善。
实验室检查----心脏影像学

大多数患者冠状动脉造影检查未发现明显的阻塞性 病变，8 0．6％的患者冠状动脉正常，其他患者仅仅 显示轻度的冠状动脉狭窄<50％。 对比增强的磁共振成像可用于排除心肌梗死和心肌 炎等引发的左室运动障碍。通过应用腺苷或其他增 强心肌负荷药物，有助于心脏磁共振成像发现微血 管病变，后者被认为是诊断应激性心肌病的有效手 段 有4项研究显示，正电子发射计算机断层显像 (positrorl emissiorl tomograptly，PET)可发现应激性 心肌病的中至重度心肌缺血，也可用于发现特征性 左室功能障碍
临床表现
主动脉球囊反搏泵(IABP) 低血压
恶心、呕吐
疼痛 呼吸困难 晕厥、心律失常
机械通气

迄今为止，应激性心肌病的病因和发病机制尚不清 楚，存在儿茶酚胺学说、微血管病变学说、冠状动 脉痉挛学说和心肌炎症学说等。大部分学者认为， 突发的情绪应激导致高水平的儿茶酚胺可能是极为 重要的机制。该病在绝经期妇女中高发，提示女性 激素在其中也起着重要作用。遗传因素的作用不清， 但有报道说多个病例显示具有相同基因的中年女性 如姐妹俩可先后发病
主要内容
流行病学 A B C 实验室检杳 临床特点 D E
病生学机制
治疗及预后
流行病学

应激性心肌病常累及绝经期妇女，后者多 表现为胸痛或呼吸困难并有应激史。通常 不存在典型的心血管危险因素。应激性心 肌病在日本、欧洲、南美多有报道，近年 在我国亦有报道。现认为在以急性ST段抬 高型心肌梗死收治的患者中，本病占 1.7%～2.2％。


实验室检查----心脏影像学：冠脉造影

LAD弥漫斑块，主支未见明显狭窄
实验室检查----心脏影像学

A.右前斜收缩期左室造影，示左室前壁、心尖部及下壁运动减低，如口袋 装，LVEF 36.2%。B.1月后复查，左室前壁、心尖部及下壁运动较前增强， LVEF 63.6%。C.患者无明显症状，室壁运动无异常。
病生学机制----小血管痉挛和微血管功能障碍

尽管微血管缺血理论引起了较多学者的关注，但是迄 今在采用多普勒导丝测量或是超声造影技术均未能证 实该学说的正确性。目前推测继发于心理或是药物应 激过程所导致的交感神经过度兴奋可能是其重要的病 理生理基础。临床研究发现，短暂的节段性左室顿抑 可见于蛛网膜下腔出血和嗜铬细胞瘤危象。左室心尖 部易于受到儿茶酚胺介导的心脏毒性物质的作用而发 生顿抑的现象支持该假说
病生学机制----动脉粥样斑块破裂

儿茶酚胺导致冠状动脉小血管收缩和全身血压 升高，可诱发罪犯血管上的斑块破裂，继发血 栓形成，随后血栓自溶，早期即出现血管再通， 但体内仍存在心肌损伤和微量心肌酶的释放
斑块形成及破裂
病生学机制----雌激素水平减低

在14项关于应激性心肌病的研究中，绝经期妇女占88.85 ％，平均年龄58～77岁。在动物研究中发现由应激导致 的高雌二醇水平可引发左室功能障碍。雌激素通过抑制 交感神经活性导致微血管功能不良，此外，雌激素还可 以降低冠状动脉内皮系统的一氧化氮生成，影响微血管 的反应能力。雌激素水平下降使绝经期妇女的心脏对儿 茶酚胺的敏感性过度增强，从而产生一系列儿茶酚胺介 导的心肌毒性作用，但也有学者反对这种说法。总之， 雌激素水平下降在应激性心肌病的发病中起着重要作用， 可能是发病的环节之一
在心肌组织切片上可见轻度的心肌纤维化和局限性的 单核细胞浸润。心肌炎与情绪应激的发生如此恰巧的 同时出现，很多学者认为不太可能。急性淋巴细胞性 心肌炎的临床表现也酷似急性心肌梗死，其心电图表 现超出了单支冠状动脉供血区域，即使明显的室壁运 动异常但是恢复迅速，反映心肌坏死的心脏标志物轻 至中度升高，但并未发现心尖部的球形扩张。此外， 即使少数患者施行了心内膜组织活检，均未能从组织 病理学角度发现心肌炎的证据
病生学机制----小血管痉挛和微血管功能障碍

有研究显示，精神压力可导致冠状动脉痉挛，情绪应激 可作为启动因子导致应激性心肌病。Kurisu等研究发现1 例患者存在弥漫性多支血管痉挛现象，日本患者中，导 管室进行激发试验可见高达1 5％的患者出现冠状动脉痉 挛。Elesber等评估了心肌的灌注情况发现，应激性心肌 病患者其左室室壁存在多处灌注不良，其不良程度与心 肌损伤程度相关。Kurisu据此提出微血管功能障碍可引发 该病的心肌缺血，并在左室心尖部球型扩张部位出现的 微血管功能障碍可能与心肌细胞内线粒体的p氧化能力减 低导致的脂肪酸代谢异常有关。儿茶酚胺通过激活p1-受 体导致微血管内皮损害，引起微血管功能不良
应激性心肌病
（Tako-Tsubo综合征）
合肥市第五人民医院心内科 张贵明
概述

应激性心肌病是指由应激诱发的左室心尖 部呈球形扩张伴室壁运动障碍的一类疾病， 临床表现为剧烈胸痛，心电图酷似急性心 肌梗死的改变，有心肌生物学标志物的升 高，冠状动脉造影正常。

该类疾病于1 9 9 0年在日本首次被发现，因 其急性期左室收缩末期形态像日本渔民捕 捉章鱼的鱼篓而被命名为Tako-Tsubo(章鱼 瓶)心肌病，又称Tako-Tsubo综合征、心尖 球形综合征(apical ballooning sy ndrome)。 由于大部分患者发病前曾遭受严重的精神 或躯体刺激，故又将其命名为应激性心肌 病，并作为一种新型心肌病正式列入心肌 病的最新分类。
病生学机制

应激性心肌病不同的发病理论之间可能并不 矛盾，应激所导致的交感神经活性增强引起 大量儿茶酚胺的快速释放，造成心肌毒性、 多发的冠状动脉小血管痉挛和微血管功能障 碍。儿茶酚胺强烈的缩血管作用可导致动脉 粥样斑块破裂，引发急性心肌缺血。但应激 性心肌病所导致的室擘运动障碍与冠状动脉 的血供范围并不一致
实验室检查----心脏标志物测定

大部分患者有肌钙蛋白和CK-MB的升高， 分别占86.2％和73.9％，但通常仅为轻度升 高。Wittstein等在研究发现：肌钙蛋白I峰 值水平只是中度升高(平均0· 1 8 ng／ml， 正常值<0.06 ng／m1)，有2例患者无肌钙 蛋白I增高；肌酸激酶峰值133 U／L(正常 值<170 U／L)；肌酸激酶同工酶M B平均 值10ng／ml(正常值<7ng／m1)
实验室检查----神经体液因素测定

应激性心肌病患者发病早期血浆脑钠素 (brain natriuretic peptide)水平明显升高， 随后迅速下降，这与左室收缩功能的快速 恢复相一致；在住院第7～9天便降至急性 心肌梗死患者血浆浓度以下
实验室检查----心内膜心肌活检

在Wittstein等研究的19例应激性心肌病患 者中，有5例患者接受了心内膜心肌活检， 4例患者在细胞间质见到单核淋巴细胞和巨 噬细胞浸润，但未见到心肌收缩带坏死现 象；另1例患者除了见到广泛的淋巴细胞浸 润性炎症外，还见到了多个局灶性心肌收 缩带坏死现象。

荟萃分析显示，20个研究中仅有2.7％的应 激性心肌病患者年龄在5 0岁以下，其中伴 有高血压占43.0％，糖尿病占11.0％，高脂 血症占2 5.4％，吸烟患者为2 3.0％。在世界 范围内本病发病率不断增加，主要在于识 别率的增加，因心肌影像学的快速发展使 得该病能被准确诊断
病理生理学机制


实验室检查----心脏影像学

大多数患者冠状动脉造影检查未发现明显的阻塞性 病变，8 0．6％的患者冠状动脉正常，其他患者仅仅 显示轻度的冠状动脉狭窄<50％。 对比增强的磁共振成像可用于排除心肌梗死和心肌 炎等引发的左室运动障碍。通过应用腺苷或其他增 强心肌负荷药物，有助于心脏磁共振成像发现微血 管病变，后者被认为是诊断应激性心肌病的有效手 段 有4项研究显示，正电子发射计算机断层显像 (positrorl emissiorl tomograptly，PET)可发现应激性 心肌病的中至重度心肌缺血，也可用于发现特征性 左室功能障碍
实验室检查----心电图特征

最常见的心电图表现为ST段抬高和T波倒置，类似于急 性或亚急性心肌梗死。Wittstein等在19例应激性心肌病 研究中发现：发病早期，所有患者心电图均为窦性心律， 平均心率85次／min，26％的患者有PR间期延长，26％ 的患者QTc延长，11％的患者ST段抬高至少1mm，16％ 的患者T波倒置。37％的患者在V1～V3导联出现病理性 Q波，26％的患者在aVL导联出现病理性Q波。在症状 起始后48h，所有患者均表现为QTc延长(平均0．542s)， 除1例患者外，其他患者均表现为对称性T波深倒置。在 绝大多数患者，QTc会在1～2d变为正常，然而T波倒置 恢复较慢，并且多数为部分恢复。胸前导联病理性Q波 多在出院前消失，R波逐渐恢复

病生学机制----肾上腺素能受体高敏

肾上腺素能受体高敏也是可能源源之一， 如果在心尖部存在高密度高活性的肾上腺 素受体，在应激时局部心肌可出现剧烈反 应，这可能是易感人群发病的机制。PET 通过检查脱氧葡萄糖再摄取(18-F1uorine Fluorodeoxy Licose，FDG)可显示室壁运 动异常和充盈缺损区域，这可能为肾上腺 素受体失活区