老年股骨粗隆间骨折治疗方法的选择

论著老年股骨粗隆间骨折治疗方法的选择
王在春，任加强，孔令江，刘巍，张文杰，阿效成
（崇州市第二人民医院骨科，四川崇州611230）
【摘要】目的探讨老年股骨粗隆间骨折的治疗方法及疗效。

方法2004年1月 2011年4月，收治老年股骨粗
隆间骨折并有完整资料者142例。

跌伤70例，摔伤45例，交通伤27例。

骨折按Evans分型，Ⅰ型29例，Ⅱ型27例，Ⅲ型
41例，Ⅳ型28例，Ⅴ型17例。

合并心脑血管疾病88例，高血压81例，慢性支气管炎59例，糖尿病79例。

姑息治疗56
例，动力髋螺钉固定49例，股骨近端髓内钉固定37例。

结果获得随访142例，随访时间1 8年，髋关节功能按Harris
评分标准进行评价。

姑息治疗平均住院时间51d，骨折平均愈合时间20周，发生不同程度髋内翻18例，优良40例，优良
率71.4%。

动力髋固定平均住院时间25d，骨折平均愈合时间16周，优良40例，优良率81.6%。

股骨近端髓内钉固定平
均住院时间19d，骨折平均愈合时间14周，优良32例，优良率86.4%。

结论老年股骨粗隆间骨折，应根据患者全身状况
和骨折类型选择个体化的治疗方案，积极手术治疗。

【关键词】股骨粗隆间骨折;股骨近端髓内钉;动力髋螺钉;姑息治疗
【中图分类号】R683.42;R687.3【文献标识码】A【文章编号】1004-0501(2012)12-2147-03
Treatments of elderly femoroal intertrochanteroc fractures by different methods．WANG Zai-chun，REN Jia-qiang，KONG Ling-jiang，et al．Department of Orthopaedics，The Second People's Hospital of Chongzhou，Chongzhou，Sichuan611230，China
【Abstract】Objective To investigate the treatment method of senile patients with femoral intertrochanteric fractures and
its clinicoal outcomes．Methods From January2004to April2011.142．The injury was caused by fall on walking in70cases，fall whenriding a bicycle in45，and traffic accidents in27cases．According to Evans classification，there were29cases of typeⅠ，
27cases of typeⅡ，41cases of typeⅢ，28cases of typeⅣ，17cases of typeⅤ．88patients were associated with cardio-cerebrovascu-
lar diseases，81patients were complicted with siabetes，Among those patients，56were treated with conservative treatment，
49received dynamic hip screw fixation，and37underwent proximal femoral Gamma nail fixation．Results142patients were fol-lowed up for1 8years．Harris score system was adopted to evaluate hip joint function，The conservative treatment group：the aver-age hospital stay length was51days；the average bone heal ing time was20weeks；18cases had different degrees of coxa adducta；
40cases were graded as excellent，and as good．The excellent and good rate was71.4%．dynamic hip screw fixation group：the aver-age hospital stay length was25days；the average bone heal ing time after operation was16weeks；40cases were graded as excellent，and as good，The excellent and good rate was81.6%．Gamma nail fixation group：the average the average hospital stay length was
19days；the average bone heal ing time after operation was14weeks；32cases were graded as excellent，and as good．The excellent
and good rate was86.4%．Conclusion For geriatric femoral intertrochanteric fractures，individual oriented treatment method should be selected on the basis of physical conditions of patients and the types of fractures，operative treatment should be performed．
参考文献：
［1］杨建中，康立星，吴伟，等．经双侧椎弓根植骨椎体成形结合后路短节段固定治疗胸腰椎骨折［J］．中国医学创新，2010，7（1）：36 37
［2］洪全明，兰林，叶刚，等．短节段椎弓根螺钉治疗胸腰段脊柱爆裂性骨折分析［J］．中国骨与关节损伤杂志，2008，23（11）：915 916
［3］张英泽，李宝俊，张奇，等．胸腰椎骨折椎弓根内固定术后失败原因探讨［J］．中华骨科杂志，2009，29（1）：7 11
［4］严邦胜，黄伟，杨昭昕，等．后路内固定及经椎弓根椎体植骨治疗胸腰椎骨折［J］．脊柱外科杂志，2010，8（5）：302 303［5］崔明宇，闰景龙，巢鹏程，等．经后路椎弓根系统椎体内植骨治疗胸腰椎骨折的对比研究［J］．黑龙江医学，2009，33（7）：538 539
［6］曹汉岐，张少先，赵锦胜，等．经椎弓根椎体内植骨结合后路椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折26例体会［J］．南京医科大学学报（自然科学版），2008，28（12）：1651 1652
［7］赵斌，罗华云，赵轶波，等．短节段椎弓根内固定并伤椎重建术治疗胸腰椎骨折［J］．中华骨科杂志，2009，9（12）：817 821
［8］赵增辉，欧云生，权正学．椎体成形术治疗创伤性胸腰椎骨折的现状与展望［J］．中国骨与关节损伤杂志，2008，23（1）：83 85
（收稿日期：2012-07-23）
【Key words】intertrochanteric；fracture；proximal femoral intramedullary nail；dynamic hip screw；internal fixation；conser-vative treatment
老年粗隆间骨折常有骨质疏松且合并许多内科疾病，若采用姑息治疗，长期卧床，易引起心肺功能下降、泌尿道感染、褥疮和坠积性肺炎等并发症，严重威胁患者生命，目前多主张早期手术治疗［1 4］。

2005年1月 2010年4月，我们根据病情分别采用姑息疗法和内固定手术治疗股骨粗隆间骨折患者142例，内固定手术治疗效果更满意，报告如下。

1资料与方法
1.1一般资料：142例中男78例，女64例；年龄71 89岁，平均73.5岁。

致伤原因：跌伤45例，摔伤27例，交通伤27例。

骨折按Evans分型，Ⅰ型29例，Ⅱ型27例，Ⅲ型41例，Ⅳ型28例，Ⅴ型17例。

合并心脑血管疾病88例，高血压81例，慢性支气管炎59例，糖尿病79例。

伴骨质疏松症106例，骨密度测量示中度缺钙48例，重度缺钙52例。

术前Harris评分46 70分。

受伤至入院时间3h 16d。

1.2治疗方法：1姑息治疗56例：对合并严重内科疾病不能耐受手术，或患者及家属不接受手术者56例，入院后即行患肢胫骨结节骨牵引，穿丁字鞋保持伤肢外展中立位。

牵引重量为体重的1/10 1/7，床脚可垫高对抗牵引12周。

牵引3d后根据床旁X线复查结果及时调整牵引角度和重量，保持患肢在外展30ʎ中立位。

伤后1个月内每周复查X线片，纠正髋内翻，恢复颈干角。

伤后2周患者能耐受骨折部位疼痛时，鼓励患者尽早床上坐起活动并行患肢肌肉收缩锻炼，逐渐行功能锻炼；2手术治疗：入院后患肢均行布套或骨牵引3 7d。

治疗内科合并症：高血压患者将血压控制至正常水平或接近正常水平；糖尿病患者将血糖控制在＜8mmol/L；慢性支气管炎患者应用抗生素及雾化吸入，控制症状；全身状况较差者给予支持治疗，贫血患者给予输血，使Hb＞10g/L；3髋螺钉固定；对骨折无移位和部分移位I、Ⅱ型患者，采用动力髋螺钉固定为49例，持续硬膜外麻醉或全身麻醉，于骨科牵引手术床上，取患髋关节外侧切口，暴露骨折断端，牵引复位。

以135ʎ定位器定位，于大粗隆下3cm处向股骨颈方向打入1枚克氏针，导针深度大肱骨头软骨下骨。

C臂X线机透视定位并测量深度，调整铰刀头部长度，并按此长度，植入钢板，拧入股骨干螺钉，将连接部的加压螺丝钉拧紧；4股骨近端髓内钉固定；对不稳定性的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型骨折采用股骨近端髓内钉（Gamma）内固定37例。

持续硬膜外麻醉，于骨科牵引手术床上行牵引复位。

伤肢内收，常规外侧切口。

于梨状窝处、大粗隆顶端偏向内侧开孔，用T形把手向外侧成角6 7ʎ插入骨髓腔，沿导针用空心钻钻开骨槽，不扩髓将合适长度的髓内针插入髓腔。

利用交锁瞄准杆和导针固定1枚髋部螺钉于股骨头中上部，同法固定另1枚自攻股骨颈螺钉于中央稍偏下。

远端锁钉：稳定性骨折用1枚交锁钉，不稳定骨折均用2枚静力型螺钉固定，最后拧入髓内钉尾部螺帽。

若术中闭合穿钉困难，可另取髋关节外侧切口，暴露骨折断端，牵引复位后按上方法固定。

1.3术后处理：术前半小时应用抗生素，至术后2 3d 预防感染，并继续治疗原有内科合并症。

术后放置引流管，24 48h后拔除，2周拆线。

术后第1天可半卧位，防止肺部感染、褥疮等并发症发生，医生指导下行下肢肌肉收缩锻炼；术后2周开始在床上行屈髋、屈膝活动，预防下肢深静脉血栓形成；术后4周X线复查情况，6 8周扶拐不负重行走，术后3 4个月至骨折断端有明显骨痂生成时逐渐负重行走。

2结果
2.1姑息治疗组：平均住院51d，骨折平均20周愈合，无骨折不愈合和延迟愈合。

56例获随访，随访得时间1 8年，平均2.8年。

18例发生不同程度髋内翻。

患髋功能按Harris评分标准进行评价，获优21例，良19例，可10例，差6例，优良71.4%。

牵引过程中原内科合并症加重者12例，发生肺部感染14例，泌尿感染6例，经对症治疗均治愈。

2.2髋螺钉固定组：术后切口均Ⅰ期愈合，平均住院时间25d，．获得随访49例，随访时间1 7年，平均2.9年。

骨折平均愈合时间16周，无骨折不愈合和延迟愈合发生。

患髋功能按Harris评分标准进行评价。

获优20例，良20例，可7例，差2例，优良率81.6%。

内科合并症经对症治疗均治愈。

2.3髓内钉固定组：术中大粗隆劈裂2例，用钢丝捆
扎后愈合14d。

获得随访37例，随访时间1 8年，平均3.1年。

骨折平均愈合时间14周，无骨折不愈合和延迟愈合发生。

患者日常生活均能自理，无严重疼痛、功能障碍。

患髋功能按Hrris评分标准进行评价，获优15例，良17例，可5例，优良率86.5%。

3讨论
1.1姑息治疗：股骨粗隆间骨折多发生于老年人，老年患者均伴不同程度骨质疏松，且多并存有内科疾病，如糖尿病影响骨代谢；脑血管病、心、肝、肾功能不全，贫血，慢性肺气肿等，可限制患者活动，导致废用性骨强度下降；有糖皮质激素治疗史者，也可影响骨密度。

老年患者的上述骨骼特点使其受轻度暴力即可引起骨折，其中股骨粗隆间骨折是常见类型，骨折后长期卧床，常出现并发症，威胁老年患者生命［5，6］，有报道10% 20%患者在骨折后1年内死亡［7 10］。

老年股骨粗隆间骨折治疗的目的让患者尽早恢复活动，使其尽快恢复到受伤前的功能状态，让其及早恢复生活自理能力，最大限度地减少并发症。

姑息治疗因长期卧床更容易发生一系列并发症，这些并发症对高龄患者往往是致命的，因此，早期手术内固定治疗现在已被大多数人接受，多数学者主张行积极手术治疗，姑息治疗仅实用于体质虚弱、合并有多种内科疾病不能耐受手术及麻醉患者。

本组姑息治疗56例，优良率71.4%，并发症明显高于手术治疗组。

1.2手术时机选择：有学者研究发现［10］，老年股骨粗隆间骨折延迟2d手术，病死率明显增加。

既往报道老年粗隆间骨折采用牵引治疗病死率达34.6%，手术内固定治疗病死率仅为17.5%；非手术组并发症为33.7%，手术组为5.0%。

因此对老年股骨粗隆间骨折，若无严重心脑疾病，均应积极手术治疗。

对于合并内科疾病的老年患者，术前应重点对心血管、肺部疾病、糖尿病及贫血等进行控制和调整，使血压＜160/ 90mmHg，无严重心率失常，血糖＜8mmol/L，以略高于正常（6.4mmol/L）为宜，血尿素氮＜8.0mmol/L，转氨酶不超过正常的1倍为宜。

1.3内固定方法选择：髋螺钉是髋部骨折的常用手术方式，由于该钉具有动力性和静力性双重加压作用，钉远端可在套筒内后退，避免钉端穿透股骨头或髋关节，同时使用骨折端之间产生压应力，有利于促进骨折愈合，保持骨折端复位并嵌紧，达到有效固定。

结合文献［1］和我们临床实践发现，对于稳定性髋部骨折，DHS 疗效十分肯定。

其优点是直视下操作，大骨块复位效果好，较大骨块可用松质骨螺钉固定；缺点是需切开复位，创伤较大，在粉碎性不稳定性骨折，尤其是大粗隆外侧皮质骨折粉碎严重时，DHS主钉部分易出现螺钉割出等并发症。

本组髋螺钉固定49例，优良率81.6%。

髓内固定是半开放微创髓内固定方式，具有操作简单、时间短、创伤小、出血少、并发症较少、负重活动早等优点，有利于老年人的术后康复。

手术切口小，对外骨膜影响小，利于骨折愈合，且具有生物学优点，为髓内固定。

骨折固定后骨骼力学均匀分散在整个骨干中轴上，不易发生折弯变形，固定可靠，通过远端自锁钉固定髓内钉，可防止旋转和缩短移位。

其提高了骨折内固定后的整体稳定性，较钉板内固定发生断裂概率小。

髓内固定适用于各型骨折，在粉碎性不稳定性骨折，即Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型和粗隆下骨折时更有优势。

本组髓内固定37例，优良率86.4%。

参考文献：
［1］Jain R，basinski A，Kreder HJ．Nonoperative treatment of hip fractures ［J］．Int Orthop，2003，27（1）：11 17
［2］郝世忠，郭向东．PFN治疗股骨粗隆间骨折45例［J］．中国骨与关节损伤杂志，2005，20（6）：698
［3］王晓峰，冯振洲，邵云潮，等．80岁以上高龄老人股骨转之间粉碎性骨折的手术治疗［J］．中国临床医学，2004，11（5）：789
［4］祝敬华，吴柏林，聂海洋．DHS与PFN在股骨粗隆间骨折中的应用［J］．中国骨与关节损伤杂志，2006，21（1）：63
［5］刘海春，陈允震，杨子来，等．股骨粗隆间粉碎性骨折不同内固定疗效分析［J］．中国骨与关节损伤杂志，2005，20（1）：18
［6］Seral B，Garcia JM，Cegonino J，et al．Finite element study of intr-amedullary osteosynthesis in the treatment of trochanteric fractures of
the hip：Gamma and PFN［J］．Injury，2004，35：130
［7］王建辉，刘长贵，罗先正，等．股骨近端髓内钉和Gamma钉治疗股骨粗隆骨折的生物力学研究及临床疗效观察［J］．中华创伤杂志，2003，19：83 84
［8］潘晓华，肖德明，林博文，等．动力髋螺钉（DHS）和股骨近端髓内钉（PFN）治疗老年股骨转之间骨折的疗效分析［J］．中华创伤骨
科杂志，2004，21（6）：785
［9］McGuire KJ，Bernstein J，Polsky D，et al．The2004Marshall Uristaward；delays until surgery after hip acture increasea mortality
［J］．ClinOrthop Relat Res，2004，428：294 301
［10］宋烜赫，杨卫良，薛冰．3种方法治疗老年股骨粗隆间骨折的临床比较研究［J］．中华创伤骨科杂志，2010，5（12）：437 441
（收稿日期：2012-05-11）。