泸州市基本医疗保险定点医疗机构

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申

请

书

申请单位（公章）

申请时间

填写说明

一、该表填写，要求字迹工整清楚，内容真实；

二、医院类型:分为个体诊所、门诊部、专科医院、综合医院、卫生院，村卫生站（室）、社区卫生服务站；

三、基层医疗机构：指乡镇卫生院、中心卫生院、社区卫生服务中心；

四、所在地域：一级及无等级医院原则上在城市规划区范围的填县以上城镇，其他的填乡镇；二级及其以上医院均填写为县以上城镇；

五、“申请内容”：由医疗机构填申请服务的意向，分别为门诊、住院和专科住院；

六、此表一式三份，市医保局、区（县）医保局各留存一份。