儿童期类风湿性关节炎

儿童期类风湿性关节炎(Juvenile Rheumatoid Arthritis, JRA)

众多儿童慢性关节炎中最常见的应属儿童期类风湿性关节炎，又名儿童期特异性关节炎(Juvenile Idiopathic Arthritis, JIA)，虽然大略又分成三种型式，但主要发生于16岁以下的儿童，影响儿童的关节，造成关节发炎，引起关节肿胀与疼痛。每个关节发炎会持续6周以上，但受影响的关节数目，会随关节炎种类不同而异。发炎的关节，早上起床活动时，会有”卡”住的感觉，称为「晨僵」，等到中午时会感觉舒服多了，这是类风湿性关节炎的特征，但不一定会出现。

儿童期类风湿性关节炎分成三种亚型

1.全身型儿童期类风湿性关节炎(Systemic JRA)：占10~20%儿童期关节炎，临床表现

除关节发炎疼痛外，主要以反复发生的不明热，合并「鲑鱼肉色」的粉红色皮疹(salmon rashes)。发烧时，皮疹出现，烧退时，皮疹又消失，另外，有些小朋友会伴随有淋巴腺肿大，肝脏与脾脏也会肿大，甚至有肋膜积水等现象，由于具有全身性的身体症状，因而得名。

2.少关节型儿童期类风湿性关节炎(Pauciarticular JRA)：自儿童发生关节炎起的6个

月内，所影响的关节数目，若少于(或等于)4个关节，称之。此类关节炎占50%左右的儿童慢性关节炎，这群关节炎患者，主要分成两类，一类是属于8岁以上的男生，组织抗原(HLA-B27)阳性，容易合并筋膜病变(enthesitis)，此类关节炎与僵直性脊柱炎关系密切，往后可能会影响到脊柱关节及肠荐关节;另一大类为年龄甚轻(年龄小于4岁)的女生，抗核抗体(ANA)呈阳性，此类患者关节炎不甚严重，但易罹患眼睛的葡萄膜炎(uveitis, iridocyclitis)，这些小病人建议在罹病的前两年，至少每三个月看眼科医师，仔细用木隙灯(slit lamp)检查，以免影响视力。

3.多关节型儿童期类风湿性关节炎(Poly JRA)：占关节炎患者30%左右，6个月内影响

关节数目超过5个，与成人类风湿性关节炎相似，影响的儿童，年龄较长，女性为主，且较容易有RA (rheumatoid factor)阳性及Anti-CCP阳性，易破坏关节，需积极治疗。

为何会罹患儿童期类风湿性关节炎?

仍未知，但台湾人罹患的机率(盛行率3.6/105)与日本人(盛行率0.8/105)相似，皆比白种人少很多。根据我们的研究，组织抗原呈现HLA-DRB1*0405易罹患少关节及多关节型儿童期类风湿性关节炎，反之，若组织抗原呈现HLA-DRB1*1502易罹患全身型儿童期类风湿性关节炎，所以遗传是一个重要因素。另外曾经暴露过某些感染原可能也是致病因素之一，但正确原因仍待研究。

如何诊断儿童期类风湿性关节炎(JRA)?

1.若一个关节持续发炎1~2周以上，就应怀疑了!一般感冒引起的关节炎或关节痛，不

会持续超过一星期，且会自己改善，若关节炎持续6周以上，则为诊断儿童期类风湿性关节炎之必要条件。

2.会影响多个关节：细菌感染引起的关节炎只会影响一个，影响两个关节以上则甚罕见，

但儿童期类风湿性关节炎常会同时影响多个关节。

3.会影响到小的关节：细菌感染引致的关节炎，一般影响的关节炎以大关节为主，如

膝、髋、肘关节为主，而且只会影响一个关节，不会有移动现象(即一下子左侧关节，一下子右侧关节)，但儿童期类风湿性关节炎，常会影响两侧关节且多个关节一同发炎。

4.儿童期类风湿性关节炎易有晨僵现象(morning stiffness)：一般受伤的关节，运动后

疼痛会加剧，所以早晨最舒服，下午则会很不舒服。但儿童期类风湿性关节炎，则相反，早晨起来，特别不舒服，有紧紧卡住的感觉，活动起来很不方便(谓之晨僵)，但到中午过后，改善甚多。

5.任何诊断为儿童期类风湿性关节炎患者，应先排除其他疾病的可能性，包括细菌

感染、白血病等。应再三强调，先排除其他可能之疾患，再当作儿童期类风湿性关节炎来治疗，比较妥当。

儿童期类风湿性关节炎如何治疗?

1.需要团队治疗：成员包括儿童风湿科专科医师、社工师、复健科医师、专科护理师，

这个团队应可以提供患者各项咨询，并告知各种药物副作用，防止关节变形。

2.治疗的主要目标：控制关节的发炎，减轻关节发炎带来的痛楚与不舒服，防止关

节因发炎而变形或不等长，所以基本上应该给予抗发炎药物(NSAID S)，若较严重的患者，应给予第二线药物(Disease Modifying Drugs, DMARD S)，儿科病人主要使用的药物包括Methotrexate (MTX)、Sulfasalazine、Azathioprine等，另外对于使用以上药物仍控制不良者，可考虑给予合并疗法或生物制剂，或谓标靶治疗，这些新一代的药物，包含Anti-TNF-αagents (抗肿瘤坏死因子，包括etanercept, infliximab, adalimumab)，此些药物效果良好，长期之副作用则仍需进一步观察。

3.类风湿性关节炎病童需定期拜访眼科，提防葡萄膜炎的发生：依据不同种类的关

节炎，及其他危险因子(年龄、性别、ANA)之有无，请遵照儿童风湿科医师之建议，定期在眼科门诊追踪，若有葡萄膜炎，需尽速且规则追踪治疗，以免引起并发症及

视力障碍。

结论：儿童期类风湿性关节炎与成人类风湿性关节炎是完全不同的疾病，是否有类风湿性因子(RA)及Anti-CCP不是必要的诊断标的，临床表征才是主要诊断的方法。若治疗不适当易导致四肢不等长，并影响小孩子的成长发育，只要有效与适当的治疗，可减少疾病及药物带来的并发症，唯有家属与病童完全的配合才是决定治疗是否成功的关键。

浅谈小儿及青少年关节炎

病例

在小儿免疫风湿科门诊，有一次一对年轻的夫妻带他们刚上小学的小孩来求诊。

妈妈焦急地陈述着，小孩子的病况「自从雨涵上小学之后一个礼拜，她每天一大早起床，就抱怨膝盖不舒服，不想去上课」，原本以为小孩子只是刚换了个新的环境，不能适应而已，想假藉脚疼来逃避上课，于是乎，我们夫妻俩每天一大早必须使出浑身解力死劝活劝，想尽一切办法陪她去上学。起初，她仍勉强能够配合，但这一整月下来，她还是每天一大早就喊着脚不舒服，想在家里休息。前几天拗不过她的要求，让她在家里休养几天，陪她阿嬷，那里知道，一下班回到家里她奶奶就告状说「这小Ｙ头这几天每每过了十点钟，就活蹦乱跳，脚一点都不疼！」这下子真是把我们夫妻俩给气坏了，当天就狠狠教训了她一顿，谁叫她说谎呢？那知道今天一早，她又说膝盖不舒服而一直打寒颤，我拿耳温枪一量，哇！三十九度，吓死人了。我三步并两步跑，叫了部出租车，就往你们医院急诊室冲，经过急诊室医生初步看过之后，跟我说黄医师是这方面的专家，于是乎，小孩就被转来您的门诊了。

小孩子也会有关节炎吗？

经过仔细地身体检查及病史询问，我初步怀疑，雨涵是个典型的幼儿类风湿性关节炎的病例。于是，我详细地跟小孩子的妈解释了小朋友的病况及后续我所要做的检查。果不其然，雨涵的妈马上迸出一句「小孩子也会有关节炎吗？」，「会的」，我和缓又肯定的应着。