围术期输血指南

②红细胞制品1U相当于200 ml全血中红细胞量；
（4）使用说明
③少白红细胞用于产生白细胞抗体患者；
①冰冻血浆内含全部凝血因子及血浆蛋白；
④洗涤红细胞适用于自身免疫性溶血和对血浆蛋
②每单位血浆可使成人增加约2%~3%的凝血因
白有过敏反应的患者。
子；
3.3 输血小板
③应用时需要根据临床症状和监测结果及时调整
围术期输血指南
田玉科
围术期输血是指在围术期输入血液（包括自体 养等；
血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和
（6）如患者选择自体输血且条件许可时，可在术
冷沉淀等）。成分输血是依据患者病情的实际需要， 前采集自体血；
输入有关的血液成分；成分输血具有疗效好、副作用
（7）Rh阴性和其他稀有血型患者术前应备好预
②低蛋白血症；
传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患
③凝血机能障碍；
者也是唯一血源。
④不具备监护条件；
4.1 贮存式自身输血
⑤心肺功能不良患者。
术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在
（3）注意事项
手术期间输用。
①血液稀释程度，一般使红细胞压积不低于
（1）适应证
25％；
①择期手术，身体一般情况良好，Hb＞110g/L
②采用标准方法对失血进行量化，如吸引器和纱
无输血并发症；
布计量等。
（2）了解有无先天性或获得性血液疾病；
（2）重要脏器灌注或氧供监测
（3）了解有无服用影响凝血功能的药物，如阿司
包括血压、心率、脉搏血氧饱和度、尿量、心电
匹林、华法令等；
图、超声心动图、连续无创血红蛋白监测、混合静脉
（4）了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况； 血氧饱和度、血乳酸和pHi、血红蛋白、红细胞压积
（5）一般体格检查；
（Hct）。
（6）了解实验室检查结果，包括血常规、凝血
（3）凝血功能监测
功能检查、肝功能、血型鉴定（包括ABO血型和Rh血
包括血小板计数、PT、APTT、INR血小板功能评
型）、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV抗体 估、血栓弹力图（TEG）、纤维蛋白原等。
等；
3.2 输红细胞
性肺损伤和传播感染性疾病等。
常。
5.1 非溶血性发热反应
5.7 电解质及酸碱平衡失调
发热反应多发生在输血后1~2小时内，往往先有发
（1）库血保存时间越长，血浆酸性和钾离子浓度
冷或寒战，继以高热，体温可高达39℃~40℃，伴有皮 越高。大量输血常有一过性代谢性酸中毒，若机体代
肤潮红、头痛，多数血压无变化。症状持续少则十几 偿功能良好，酸中毒可迅速纠正。
寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、
输异体血主要是传播肝炎和HIV，核酸技术的应
头痛、血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡。
用减少了血液传播疾病的发生率，但迄今为止，疟
（3）麻醉中的手术患者唯一的早期征象是伤口渗 疾、SARS、Chagas病和变异型Creutzfeldt-Jakob症仍无
血和低血压。
5%~20%，就可以达到正常凝血状况。下列情况可考 去氨加压素或局部止血药（如纤维蛋白胶或凝血酶凝
虑输入血浆：
胶）。
①PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0，创面弥漫性
（2）大失血时，若传统的治疗手段均失败，可考
渗血；
虑使用重组活化Ⅶ因子。
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3.8 相关因素的治疗
回输给患者。
（1）避免围术期低温；
（7）术前重要脏器功能评估；
（1）红细胞制品：浓缩红细胞、红细胞悬液、洗
（8）告知患者及家属输血的风险及益处。
涤红细胞、少白红细胞、冰冻红细胞。
（2）作用：增强携氧、运氧能力。
2 术前准备
（3）输入指征：通常血红蛋白＞100 g/L的患
（1）填写《临床输血申请单》，签定《输血治疗 者围术期不需要输红细胞，但在下列情况应考虑输
②术中必须密切监测患者血压、心电图、脉搏血
（Hct＞0.33）；
氧饱和度、红细胞压积以及尿量的变化，必要时应监
②术前估计术中出血量超过自身循环血容量15% 测中心静脉压。
且必须输血；
4.3 回收式自身输血
③稀有血型配血困难的患者；
血液回收是指用使用血液回收装置，将患者体腔
④对输异体血产生免疫抗体的手术患者。
年度进展报告
取决于：患者心肺功能代偿，有无代谢率增高，有无
②患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细
进行性出血
胞（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；
（4）注意事项
③病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功
①输血前应先使用晶体或胶体来保持足够的血管 能障碍；
内容量和血压；
④紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5~8 ml/kg）。
（1）血小板制品：包括手工分离浓缩血小板、机 剂量；
器单采浓缩血小板。
④不应该将血浆作为容量扩张剂。
（2）作用：补充血小板，止血。
3.5 输冷沉淀
（3）输入指征：血小板计数>100×109/L，不建
（1）作用：补充纤维蛋白原和（或）Ⅷ因子。
议输入血小板。下列情况时可考虑输入： 1) 术前血小板计数＜50×109/L。
（2）输入指征：纤维蛋白原浓度>150 mg/dl，一 般不输注冷沉淀，以下情况应考虑输入：
2) 经实验室检查证实血小板功能低下且有出血倾
①存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<80～100
向者。
mg/dl；
3) 血小板介于50×109/L～100×109/L之间时，是
②存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测
小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点。辅助 估的需要血量。
治疗是指为避免或减少失血或输入异体血所使用的药
物和技术。本指南不具备强制性，亦不作医学责任认 3 围术期输血及辅助治疗
定和判断的依据。
3.1 围术期输血相关监测
（1）失血量监测
1 术前评估
①定时观察手术野出血并与手术医生保持交流；
（1）了解过去有无输血史，有输血史者应询问有
否输入取决于：
定纤维蛋白原浓度；
①术中出（渗）血是否不可控制；
③儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病患
②腔隙内手术有继续出（渗）血可能；
者；
③其他相关因素，如肾功能衰竭、肝功能衰竭
④纤维蛋白原缺乏症及凝血因子Ⅷ缺乏症患者；
等。
⑤纤维蛋白原浓度在100~150 mg/dl之间，应根据
（4）使用说明 ①手工分离血小板2.4×1010，机器单采血小板含 2.5×1011；
积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、洗
（2）禁忌证
涤、滤过等处理，然后回输给患者。
①血红蛋白＜100 g/L；
（1）回收式自身输血的适应证
②细菌性感染；
①预计失血量>1 000 ml的各类平诊手术（感染、
③凝血功能异常和造血功能异常；
污染、肿瘤手术除外）；
④冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及
伤口渗血及出血情况决定补充量。 （3）使用说明 ①一个单位冷沉淀约含250 mg纤维蛋白原，使用
②每人份机采浓缩血小板可使成人增加约（7 ~ 20单位冷沉淀可恢复到必要的纤维蛋白原浓度；
10）×109血小板数量。
②严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。
3.4 输血浆
3.6 输全血
（1）血浆制品：包括新鲜冰冻血浆、新鲜液体血
存备用，同时输入胶体液或一定比例晶体液补充血容
②回收时吸引负压一般不要超过200 mmHg，以减
量，使手术出血时血液的有形成份丢失减少。待主要 少红细胞破坏；
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出血操作完成后或根据术中失血及患者情况将自身血
③因回收系统中含有抗凝剂，血液回输过程中应
［麻醉学科］
年度进展报告
监测ACT时间和凝血功能；
或速度太快。
④出血量不大时，用血浆代用品维持容量；出血
（2）可因循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水
量过大时，可考虑使用血浆或白蛋白；
肿。
⑤储血罐中有凝血块或怀疑回收血中有瘤细胞
（3）临床表现为剧烈头部胀痛、呼吸困难、发
时，应加用白细胞滤器。
绀、咳嗽、大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿
罗音、静脉压升高，胸部拍片显示肺水肿征象，严重
法监测。
5.4 细菌污染反应
5.10 免疫功能抑制
（1）非致病菌污染，可能只引起一些类似发热反
输入异体血可明显抑制接受者的免疫功能，会影
应的症状。
响疾病的转归。应严格遵循输血适应证，避免不必要
（2）毒性大的致病菌污染，输入10~20 ml，即可 的输血。
发生休克。
（3）库存低温条件下生长的革兰染色阴性杆菌， 6 围术期输血不良反应的防治
5 围术期输血不良反应
者可致死。
常见的输血反应和并发症包括非溶血性发热反 5.6 出血倾向
应、变态反应和过敏反应、溶血反应、细菌污染、循
大量快速输入库血可因凝血因子过度稀释或缺
环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调、输血相关性急 乏 ， 导 致 创 面 渗 血 不 止 或 术 后 持 续 出 血 等 凝 血 异
品后立刻发生，主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、 5.8 输血相关性急性肺损伤
面色潮红、神志不清、休克等症状。
是一种输血后数小时出现的非心源性肺水肿，病
5.3 溶血反应
因是某些白细胞抗体导致的免疫反应。表现为输血后
（1）绝大多数是输入异型血所致。
出现低氧血症、发热、呼吸困难、呼吸道出现渗液。
（2）典型症状是输入几十毫升血后，出现休克、 5.9 传染性疾病
用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的
浆、冰冻血浆。
患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过
（2）作用：补充凝血因子。
自身血容量的30%。
（3）输入指征：研究表明北美洲、欧洲的白种 3.7 大量失血的药物治疗
人维持30%凝血因子浓度或不稳定凝血因子仅需维持
（1）围术期排除外科引起的出血后，应考虑使用
分钟，多则1～2小时后缓解。
（2）血清钾高的患者，容易发生高钾血症，大量
5.2 变态反应和过敏反应
输血应提高警惕。
（1）变态反应主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙
（3）输注大量枸椽酸后，可降低血清钙水平，影
痒。
响凝血功能；枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠，可引起
（2）过敏反应的特点是输入几毫升全血或血液制 代谢性碱中毒，会使血清钾降低。
⑤心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛），心
术前可考虑使用促红细胞生成素。
功能Ⅲ～Ⅳ级，应保持血红蛋白＞100 g/L，以保证足
（5）血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身 够的氧输送；
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支持治疗，包括少量输血或成分输血、补铁、加强营
⑥血红蛋白在70～100 g/L之间，是否输入红细胞
［麻醉学科］
③怀疑流出的血液被细菌、粪便或羊水等污染；
③在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸及
④镰刀状红细胞病患者；
重组人红细胞生成素等辅助治疗。
⑤流出的血液严重溶血。
4.2 急性等容性血液稀释（ANH）
（3）注意事项
急性等容性血液稀释一般在麻醉后、手术主要
①自体血回收率一般可达到40~60%（术野血回收
出血步骤开始前，抽取患者一定量自体血在室温下保 率×机器洗涤回收率）；
同意书》；
入：
（2）血型鉴定和交叉配血试验；
①血红蛋白＜70 g/L，尤其在急性失血时；
（3）停止或调整抗凝药物，可预防性给药改善凝
②术前有症状的难治性贫血患者；
血功能。择期手术患者可推迟手术直至抗凝药物的效 力消失；
③对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效者； ④术前心肺功能不全和代谢率增高的患者；
（4）对慢性贫血、肾功能不全或拒绝输血的患者
其内毒素所致的休克，可出现血红蛋白尿和急性肾功
在全身麻醉状态下，输血反应的症状和体征往
能衰竭。
往被掩盖，不易观察和早期发现，并且还可能会
5.5 循环超负荷
被漏诊，应引起麻醉科医生的警惕。输血前应由两
（1）原因为心脏代偿功能减退的患者，输血过量 名医护人员严格核对患者姓名、性别、年龄、病案
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号、床号、血型、交叉配血报告单及血袋标签各项 内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正 常。准确无误方可输血。此外，在输血过程中应仔 细、定时查看是否存在输血反应的症状和体征，包 括荨麻疹、发热、心动过速、低血压、脉搏血氧饱 和度下降、气道峰压升高、尿量减少、血红蛋白尿 和伤口渗血等。
②急诊闭合性大出血的患者（血液被污染除
重症患者慎用。
外）；
（3）注意事项
③稀有血型手术患者。
①按相应的血液储存条件，手术前3天完成采集血
（2）回收式自体输血的禁忌证
液（可一次或分多次）；
①血液流出血管外超过6小时；
②每次采血不超过500 ml（或自身血容量的
②怀疑流出的血液含有癌细胞；
10%），两次采血间隔不少于3天；
（1）适应证
（2）及时诊断并有效治疗严重酸中毒（枸橼酸中
①患者身体一般情况良好，血红蛋白≥110 g/L
毒，及时补充钙剂）和严重贫血；
（红细胞压积≥0.33），估计术中失血量大；
（3）维持适当的Hct。
②手术中需要降低血液粘稠度，改善微循环。
（2）禁忌证
4 自身输血
①血红蛋白＜100 g/L；
自身输血可以避免输注异体血的输血反应、血源