公立医院的改革及其

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强调反应性的意义
• 促进医疗服务的利用 • 强调病人的个人自由及选择权 • 不同阶层及文化背景反应性不同 • 提高医疗机构的服务质量及绩效 • 除改善客观反应性的指标需要投入卫生
资源外，一般投入少，见效快
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影响医院绩效和行为的因素
• 外环境 － 政府监管，集团购买，市场竞争，消 费者选择，支付制度，合同
病例组成（case mix）转向收入最大化 的病种，私人病例增加
减少了对穷人的收治
需要通过前瞻性的合同来规定服务项目 ，服务量，品质和预算
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改进医院的效率
改变人员的水平和组成
后勤服务社会化
改进药品，设备的采购和管理
部门预算和管理
缩短住院时间
减少不合理的利用
医院绩效测量
加强成本效益的研究
• 将44个公立医院分成8个网络集团医院， 改进医院间合作，提高资源利用
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不同国家医院管理体制和模式 (新加坡)
• 80年代起医院开始重组，医院被组织成 两大集团(SingHealth & NHG)连锁经 营
质量 (结果，满意度)
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医院公正可及性的指标 （香港医院管理局）
• 医务人员的可及性（每千人医生，护士 数）
• 公立医院服务的可及性（每千人床位数 ：普通，精神，老年病床）
• 门诊服务的可及性（每10万人口专科门 诊医师，精神病和老年病门诊日）
• 社区服务的可及性（每10万人口社区服 务护士数）
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再次入院率，诊断阳性率，患者满 意度
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反应性的内容及评价指标
• 尊重个人尊严，治疗自主权，隐私 权和交 流。体现伦理和基本的人权 (由病人主观判断)
• 以顾客为中心的服务满意度－及时 关注， 社会支持网络的利用，卫生 机构基本设施 的质量，选择卫生服 务提供者的可能性 (直接观察或客观 反映病人及其家属的考虑)
• 内环境 － 组织结构（自主权，市场开放度，责 任制，社会功能，结余分配权）
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公立医院的体制改革
• 预算单位
• 自主化单位
• 公司化单位
－医院维持公有制
－独立实体
－应用私立部门的组织结构
－应用激励机制和市场竞争机制
－有助于提高效率与质量
• 私有化单位
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不同地区医院管理体制和模式 (台湾)
医院继续为政府所有，医院自主经营的目的是 引入私人部门的经营方式，提高效率
医院继续接受公共财政，并提供服务，但往往 没有合同及绩效管理（服务，成本及质量）
防止了技术人才的流失
政府可以抽出资金支持其他需要的项目
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医院自主经营改革存在的问题
由于没有与政府的合同，服务量并未增 加，但费用增加了150%，造成公共财政 支出（医院运行费用）的增加
医院及诊所 病床数
公立 3.6% 35.6%
私立 96.4% 64.4%
医院评鉴，提高品质，奠定分级基础
政府管理通过：建立医疗网计划，总额支 付制度，实施医院门诊合理量
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不同地区医院管理体制和模式 (香港)
公立
私立
门诊
15%
85%
住院
90%
10%
• 发展以病人为中心和循证为基础的新的 连 续性的医疗模式，从住院服务 转向社区
• 公司化（corporatization）
• 私有化（privatization）
• 集团化（integration）
• 合同（contracting） （Block contract ， cost-and-volume contract ，costper-case contract）
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医院效率和成本的指标 （香港医院管理局）
• 每千人口急诊数
• 住院服务：每千人口住院及死亡人数
床位使用率
平均住院时间（普通，精神，老年）
日间病人占总住院病人及死亡人数比 例
• 门诊服务：每千人口专科门诊数
• 社区服务: 每10万人口护士家庭访视数
• 每床日成本，每门诊成本，每急诊成本，每社区护士
公立医院改革的策略
增加医院的自主经营（autonomy） 改进医院的效率（efficiency） 提高医院服务的品质（quality） 降低医疗服务的成本（cost）
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医院自主经营改革
国际上有名的自主经营医院有肯尼亚 Kenyatta 国立医院，马来西亚国立心脏病研 究所，特立尼达的Mount Hope 医院
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全国县及县以上医院病床使用 率及平均住院日的变迁
90 80 70 60 50 40 30 20 10
0 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
病床使用率(%) 平均住院日
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上海市不同医院门诊均次费用
160 140 120 100 元 80
60 40 20
0
89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
公立医院的改革及其 绩效评价
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公立医院普遍存在的问题
效率低下 患者不满意（缺乏对患者的反应性） 服务质量差 人才流失 资源浪费 漠视穷人 缺乏改善运行绩效的动力和制度
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全国门急诊及出院人数
60
50
40
30
门急诊人次(亿)
出院人数(百万)
20
10
0 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
家访成本
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医院患者满意度及健康结果的指标 （香港医院管理局）
• 等候时间（急诊，初诊，专科门诊，手 术）
• 每千出院病人的满意度（ appreciation ）
• 每千出院病人的投诉率（complaints） • 每千活产新生儿死亡率
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国外公立医院改革的模式
• 自主化（autonomy）
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医疗质量的含义
数量
临床质量
－技能
－诊断及治疗决策
服务质量
－医院住院服务
－人际关系（照顾，关怀，礼貌）
－方便：就医程度及等候时间
－重视：信息，决策
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医疗质量的测量
• 投入 - 卫生资源的质量，人员, 设备, 准入标准，继续教育
• 过程 - 诊疗规范，药品管理模式 • 结果 - 治愈率 ，病死率，术后感染率，
综合医院 区中心医院 街道医院
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上海市不同医院住院床日费用
400 350 300 250 元 200 150 100
50 0
89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
综合医院 区中心医院 街道医院
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医院改革的绩效指标
可及性 (公平，利用)
成本 (效率，成本控制)
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