内镜下甲状腺切除术

经自然腔道入 路
经口入路 经口腔前庭入路
改良Miccoli 手术
经腋乳入路 单侧/双侧
手术入路（二）
经胸前（乳晕）入路（breast approach, BA）腔镜甲状腺手术
在颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术（scarless in the neck endoscopic thyroidectomy，SET）中，胸前入路是公认的、首选的颈外途径的入路。
优势 美容效果好 视野好，神经显露清晰 术后引流量少、恢复快
疼痛轻
劣势 肿物>4cm无法用腔镜 病理类型仅限良性或DTC
淋巴结清扫难度大
ETS优势
经内镜下甲状腺切除术：美容效果好
开放手术优势
开放甲状腺切除术：直径约10cm，切除后重量约3.5kg
总结
因病人选择、技术难度、费用和医疗制度等原因，目前开展颈外入路 ETS 尚存在一些障碍。但数据显示，颈外入路ETS 已可在部分大中心 安全开展。特提出以下建议： （1）颈外入路ETS 在特定情况下具有重要临床意义。 （2）应严格遵守操作规范以确保手术安全。 （3）由于该手术需要更高的技术水平，应由经验丰富的甲状腺外科医 生经过正规培训后开展。 （4）建议继续评估颈外入路ETS的治疗结局，以进一步修订其适应证。
围手术期处理——术前评估
《经胸前入路腔镜甲状腺手术专家共识》2017版 1、全身器官功能 2、有无禁忌症 3、肿瘤良恶性、结节大小、与周围组织（如气 管、食管及动静脉）之间的关系
4、如肿瘤为恶性，明确病பைடு நூலகம்分型，有无淋巴结转移 5、胸部条件乳房大小、有无胸廓畸形等
围手术期处理——术前评估
《经胸前入路腔镜甲状腺手术专家共识》2017版
推荐4：4：术前常规行颈部增强CT 检查，评估肿瘤或转移淋巴结与 周围组织器官的关系，对于碘造影剂过敏者，考虑行颈部增强MRI 检 查，对于曾经有隆胸史的病人，建议加做胸部CT 或者MRI 检查（推 荐等级：C）。
围手术期处理——手术技术
1.体位：病人体位取仰卧分腿位（或截石位，腿放低），肩部垫枕，枕 部垫头圈，保持颈部轻度过伸位。双下肢外展成角（45~ 60̊），绷带妥善固定。
适应证
禁忌证
1、良性肿瘤最大径≤4 cm，囊性为主的良 性肿瘤可以适当放宽指征。
1、有其他全身重大合并症的病人
2、需要手术的甲亢病人，甲状腺肿大应 不超过Ⅱ度，单侧腺体重量评估＜60 g。
3、分化型甲状腺癌直径≤2 cm，且未侵犯 邻近器官。
2、曾有过颈部放射治疗史，或者有增生 性瘢痕病人，术中粘连严重，SET 的难度 增加，风险高
围手术期处理——手术技术
4.中央区淋巴结清扫:根据2015年美国甲状腺协会《成人甲状腺结节 和分化型甲状腺癌诊治指南》推荐，甲状腺乳头状癌需要常规行中央 区淋巴结清扫，ETS 的清扫范围应与开放手术一致。术前应详细评 估，对于无法达到开放清扫范围的病例，不应推荐。
围手术期处理——手术技术
5.标本的取出及创面的冲洗：用标本袋完整取出标本是防止甲状腺及 其肿瘤异位种植的关键。无菌蒸馏水冲洗，是减少术后异位种植的必 要步骤，无论是良性或者恶性病人，都应常规进行。蒸馏水浸泡只能 破坏游离单个细胞，主要通过反复冲洗将组织块带出减少种植。
• 2001 年Micooli 等报道腔镜辅助下完成首例甲状腺微小乳 头状癌手术，ETS适应证进一步扩大并在临床中逐渐推 广。
ETS入路
手术入路（一）
颈前入路 颈外入路
经典Miccoli手术（颈前2cm 切口）
锁骨下入路（ Shimizu 等 1998）
经胸前（乳晕）入路
经腋窝入路（单侧/双侧）
经耳后入路
麻醉显示 器
腔镜显示屏
能量仪器
一助
神经监 测仪 二助
洗手器械台
主刀
洗手护士
围手术期处理——手术技术
2.空间建立：胸前入路在乳晕和胸前部做切口，通过皮下分离器钝性 分离，置入trocar 并导入腔镜和能量器械，进而锐性分离皮下组织， 建立手术空间。
围手术期处理——手术技术
3.腺体切除：ETS切除腺体的原则和范围与开放手术基本一致，良性 疾病可行腺叶近全切除或者次全切除，对于恶性肿瘤需行腺叶或甲状 腺全切除时。ETS要避免气管、食管的损伤；注意保护甲状旁腺以及 喉上神经外侧支与喉返神经。
推荐1：行降钙素原及CEA检查排除甲状腺髓样癌 （推荐等级：A ）
推荐2：术前影像学检查难除外恶性者，推荐行细针穿刺，甚至基因 检测，明确良恶性及病理类型。（推荐等级：B ）
推荐3：术前常规评估甲状腺功能及相关抗体水平，明确有无甲状腺 功能亢进（甲亢）及桥本甲状腺炎；对于这两类病人，须评估腺体大 小及质地等（推荐等级：C）。
内镜下甲状腺手术 （endoscopic thyroid surgery，ETS）
南方医科大学第三附属医院
目录
• 背景 • 手术入路 • 适应证与禁忌证 • 围手术期处理 • 优势与劣势 • 总结 • 拓展
背景
• 1997年，Hüscher 等将腔镜技术运用于甲状腺外科，开创 了腔镜甲状腺手术（ETS）先河。（良性肿物）
B
C
A
切口：双侧乳晕（或乳晕上方前胸 壁）做5/10 mm 切口置入Trocar 作 为操作孔，于胸骨表面近中线做10 mm 切口置入Trocar 及内镜作为观 察孔及取出标本。(A 10mm，B 5mmmm，C 10mm)
手术适应证与禁忌证
《经胸前入路腔镜甲状腺手术专家共识》2017版
ETS主要针对有美容需求的病人
拓展
1. 腔镜下甲状旁腺切除术（endoscopic parathyroidectomy）： 目前我科已经开展。 适应症：慢性肾脏病尿毒症期并发甲状旁腺功能亢进
2. 机器人辅助全腔镜甲状腺手术：Da Vinci 高清外科手术系统；
围手术期处理——并发症处理
1.术后出血，术后出血致呼吸困难或窒息危及生命时，建议 立即采用传统开放手术（推荐等级：C）。 2. 皮下气肿、皮下积液、皮肤淤斑可无需特殊处理；局部皮 肤坏死可延期缝合或选择二期整形手术（推荐等级：C）。 3. 其余并发症同开放手术。
优势与劣势
颈外入路ETS相对于传统开放手术