妊娠肝内胆汁淤积症
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b.加快胆小管排泄胆酸的速度; c.通过改变胆固醇7-水解酶的活性以影 响胆酸生成 d.镇静作用，减轻瘙痒
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29
用法： 小剂量（100mg-150mg/d）连用2-3
周，能减轻瘙痒和降低血中胆红素。但 有报道认为该药对生化异常改善不大， 只是通过镇静作用减轻瘙痒。
付作用：
有引起新生儿呼吸抑制的危险，近 分娩期应慎用。
肝酶：Ikonen曾指出血清转氨酶是判断ICP 的敏感指标，转氨酶上升2~10倍不等。
胆汁酸：Sjovall报道血清胆汁酸水平可较 正常升高10~100倍，是早期诊断ICP的敏感 而可靠的指标。
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18
五.对母儿的危害
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19
对母体的影响 由于肝内胆汁淤积致胆盐分泌不
足防碍脂肪及脂溶性维生素的吸收， 使维生素K吸收障碍，肝脏合成凝血 因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ减少，产后出血 率可高达20%
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3
二.流行病学
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4
地区性：
高发区：智利6.5~15.6%，玻利维亚等 9.2%，以瑞典为代表的斯堪地那维亚1~3%， 波兰1.5%，我国上海、成都、重庆3~7%
低发区：意大利0.34~0.7%，美国0.7%， 加拿大0.5~0.8%,澳大利亚0.2~0.8%
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5
家族遗传因素：
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20
• 对围产儿的影响：
围产儿死亡率64~110‰，产时胎儿 宫内窘迫率18%，羊水胎粪污染率 27%，早产率35%
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21
六.诊断标准及鉴别诊断：
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22
1.妊娠期出现皮肤瘙痒， 2.TBA升高， 3.AST及ALT升高， 4.可伴有黄疸， 5.一旦分娩症状即很快消失 鉴别诊断主要是与妊娠合并肝炎鉴别
妊娠肝内胆汁淤积症
华西临床医学院第二医院妇产科 陈江丽 博士
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1
一 .简介
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2
妊娠肝内胆汁淤积症（Intrahapatic cholestasis of pregnancy ICP）是妊娠期特有 的并发症，常发生于妊娠后半期，以皮肤 瘙痒、肝内胆汁淤积为特征，持续至分娩 后很快消失。54年被首次命名为妊娠瘙痒 和特发性黄疸，66年被Haemmerli首次提出 ICP的命名。
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13
2.免疫学说 胚胎是半异体同种移植物，在正常 妊娠，由于封闭抗体的存在，使母胎间 维持免疫平衡。ICP患者母胎间HLA-II类 抗原相容性增加，封闭抗体减少，细胞 免疫增强，导致母胎间免疫平衡失调。
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14
3.家族遗传学说 推测ICP的发生不能排除X-连锁遗传， 家族中的男性可以是基因携带者 4.其他因素 低硒可致机体过氧化物酶谷胱甘肽 活性减退，抗氧化能力下降，自由基形 成，导致肝细胞损伤，胆汁淤积。
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23
七.处理
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24
早期诊断：注意瘙痒症状Байду номын сангаас出现， 胆酸的检测
胎儿监护：胎动计数， 胎心电 子监护， 脐血流测定 ，羊膜腔 穿刺
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25
药物治疗
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1.消胆胺 作用机制：
a.为不吸收碱性聚苯乙烯，作为阴离子交 换树脂在肠道内与胆酸紧密结合，形成不被 吸收的复合体随粪便排出；
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8
胆酸的合成与代谢：
胆酸是胆固醇的主要代谢产物包括 亲水性胆酸和疏水性胆酸两种，其 作用是使疏水的脂类在水中乳化。 对于脂类物质的吸收和维持对胆固 醇的溶解有重要作用。
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9
在肝脏 胆固醇分解 成初级胆酸
门静脉
在肠道 经细菌分解 成次级胆酸
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随粪便 排出
10
胆酸的转运 肝窦状隙膜摄取、肝细胞内转运 胆管膜载体排泌胆小管 肠管
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30
3.熊去氧胆酸（UDCA） 作用机制：
a.UDCA是一种亲水性较强的二羟胆酸， 能拮抗疏水性胆酸的细胞毒作用，保护细 胞膜。这是由于UDCA能减少毒性胆酸产 生的自由基并能防止毒性疏水性胆酸进入 肝细胞导致肝细胞膜损伤。
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31
b.抑制肠道其它胆酸的吸收，有利于纠正内源 性胆盐的肠肝循环紊乱，降低血胆酸水平
b.阻断胆汁酸的肝肠循环，降低血中胆酸 浓度。
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27
用量： 4g Bid or Tid 能减轻瘙痒 降低胆红素，但对生化指标 改善不大，停药后易复发 付作用：影响脂肪和脂溶性维生素吸收， 增加脂肪痢的发生率并导致凝血酶原时 间延长。
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2.苯巴比妥 作用机制：
a.作为酶诱导剂，促使肝细胞微粒体与葡 萄糖醛酸结合，增强肝脏清除胆红素的能力;
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11
1.雌激素诱导ICP：
a.胆管通透性增加， b.Na+-K + -ATP酶活性下降， 胆盐必须依赖钠通道及载体介导才能 透过肝窦状隙膜进入肝细胞内。当酶的活 性减退，则导致胆酸注入细胞减少，发生 胆汁淤积。
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12
c.雌激素代谢改变 雌激素代谢产物有A-环葡萄糖醛酸雌 激素和D环葡萄糖醛酸雌激素，后者与胆 酸结构相似而成为胆酸载体的竞争性抑 制物，实验提示后者水平增加，导致了 胆酸的排泄障碍。
c.利胆作用，UDCA可通过肠肝循环引起大量 富含碳酸氢盐的胆汁分泌，起利胆作用， 防止胆汁在毛细胆管内淤积，并促使肝细 胞排泄胆红素等有机阴离子，从而降低血 清胆红素。
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d.直接细胞保护作用 e.免疫调节作用 f.其它：抗氧化作用，使氧自由基转
化为无毒分子；恢复胎盘转运胆酸 的能力
据Holabch报道一例患者连续4次妊娠 均为ICP，其母6次妊娠都有瘙痒，其姨2 次妊娠亦都有黄疸；Depagteh报道一个家 族四代133名成员中有24例发生ICP。还有 报道ICP的发生有种族倾向，南美印地安 混血人发生率最高。
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季节性： 深秋及冬季发病率高
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7
三. 病 因
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四.临床表现
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瘙痒：为首发症状，12周前1.2%，13-27 周23.2%，28-40周69.2%，典型者最早发 生于手脚掌，渐向四肢发展，波及前胸后 背及腹壁。
黄疸：发生率在文献中15-60%，国内吴味 辛报告55.4%，戴钟英报告15%。
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胆红素：文献中报道总胆30.78ummol/L,最 高达137ummol/L,直胆22.23ummol/L,最高达 85.5ummol/L
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用法： 小剂量（100mg-150mg/d）连用2-3
周，能减轻瘙痒和降低血中胆红素。但 有报道认为该药对生化异常改善不大， 只是通过镇静作用减轻瘙痒。
付作用：
有引起新生儿呼吸抑制的危险，近 分娩期应慎用。
肝酶：Ikonen曾指出血清转氨酶是判断ICP 的敏感指标，转氨酶上升2~10倍不等。
胆汁酸：Sjovall报道血清胆汁酸水平可较 正常升高10~100倍，是早期诊断ICP的敏感 而可靠的指标。
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五.对母儿的危害
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对母体的影响 由于肝内胆汁淤积致胆盐分泌不
足防碍脂肪及脂溶性维生素的吸收， 使维生素K吸收障碍，肝脏合成凝血 因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ减少，产后出血 率可高达20%
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二.流行病学
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地区性：
高发区：智利6.5~15.6%，玻利维亚等 9.2%，以瑞典为代表的斯堪地那维亚1~3%， 波兰1.5%，我国上海、成都、重庆3~7%
低发区：意大利0.34~0.7%，美国0.7%， 加拿大0.5~0.8%,澳大利亚0.2~0.8%
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家族遗传因素：
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20
• 对围产儿的影响：
围产儿死亡率64~110‰，产时胎儿 宫内窘迫率18%，羊水胎粪污染率 27%，早产率35%
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六.诊断标准及鉴别诊断：
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1.妊娠期出现皮肤瘙痒， 2.TBA升高， 3.AST及ALT升高， 4.可伴有黄疸， 5.一旦分娩症状即很快消失 鉴别诊断主要是与妊娠合并肝炎鉴别
妊娠肝内胆汁淤积症
华西临床医学院第二医院妇产科 陈江丽 博士
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一 .简介
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妊娠肝内胆汁淤积症（Intrahapatic cholestasis of pregnancy ICP）是妊娠期特有 的并发症，常发生于妊娠后半期，以皮肤 瘙痒、肝内胆汁淤积为特征，持续至分娩 后很快消失。54年被首次命名为妊娠瘙痒 和特发性黄疸，66年被Haemmerli首次提出 ICP的命名。
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2.免疫学说 胚胎是半异体同种移植物，在正常 妊娠，由于封闭抗体的存在，使母胎间 维持免疫平衡。ICP患者母胎间HLA-II类 抗原相容性增加，封闭抗体减少，细胞 免疫增强，导致母胎间免疫平衡失调。
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3.家族遗传学说 推测ICP的发生不能排除X-连锁遗传， 家族中的男性可以是基因携带者 4.其他因素 低硒可致机体过氧化物酶谷胱甘肽 活性减退，抗氧化能力下降，自由基形 成，导致肝细胞损伤，胆汁淤积。
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七.处理
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早期诊断：注意瘙痒症状Байду номын сангаас出现， 胆酸的检测
胎儿监护：胎动计数， 胎心电 子监护， 脐血流测定 ，羊膜腔 穿刺
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药物治疗
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1.消胆胺 作用机制：
a.为不吸收碱性聚苯乙烯，作为阴离子交 换树脂在肠道内与胆酸紧密结合，形成不被 吸收的复合体随粪便排出；
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胆酸的合成与代谢：
胆酸是胆固醇的主要代谢产物包括 亲水性胆酸和疏水性胆酸两种，其 作用是使疏水的脂类在水中乳化。 对于脂类物质的吸收和维持对胆固 醇的溶解有重要作用。
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在肝脏 胆固醇分解 成初级胆酸
门静脉
在肠道 经细菌分解 成次级胆酸
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随粪便 排出
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胆酸的转运 肝窦状隙膜摄取、肝细胞内转运 胆管膜载体排泌胆小管 肠管
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3.熊去氧胆酸（UDCA） 作用机制：
a.UDCA是一种亲水性较强的二羟胆酸， 能拮抗疏水性胆酸的细胞毒作用，保护细 胞膜。这是由于UDCA能减少毒性胆酸产 生的自由基并能防止毒性疏水性胆酸进入 肝细胞导致肝细胞膜损伤。
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b.抑制肠道其它胆酸的吸收，有利于纠正内源 性胆盐的肠肝循环紊乱，降低血胆酸水平
b.阻断胆汁酸的肝肠循环，降低血中胆酸 浓度。
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用量： 4g Bid or Tid 能减轻瘙痒 降低胆红素，但对生化指标 改善不大，停药后易复发 付作用：影响脂肪和脂溶性维生素吸收， 增加脂肪痢的发生率并导致凝血酶原时 间延长。
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2.苯巴比妥 作用机制：
a.作为酶诱导剂，促使肝细胞微粒体与葡 萄糖醛酸结合，增强肝脏清除胆红素的能力;
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1.雌激素诱导ICP：
a.胆管通透性增加， b.Na+-K + -ATP酶活性下降， 胆盐必须依赖钠通道及载体介导才能 透过肝窦状隙膜进入肝细胞内。当酶的活 性减退，则导致胆酸注入细胞减少，发生 胆汁淤积。
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c.雌激素代谢改变 雌激素代谢产物有A-环葡萄糖醛酸雌 激素和D环葡萄糖醛酸雌激素，后者与胆 酸结构相似而成为胆酸载体的竞争性抑 制物，实验提示后者水平增加，导致了 胆酸的排泄障碍。
c.利胆作用，UDCA可通过肠肝循环引起大量 富含碳酸氢盐的胆汁分泌，起利胆作用， 防止胆汁在毛细胆管内淤积，并促使肝细 胞排泄胆红素等有机阴离子，从而降低血 清胆红素。
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d.直接细胞保护作用 e.免疫调节作用 f.其它：抗氧化作用，使氧自由基转
化为无毒分子；恢复胎盘转运胆酸 的能力
据Holabch报道一例患者连续4次妊娠 均为ICP，其母6次妊娠都有瘙痒，其姨2 次妊娠亦都有黄疸；Depagteh报道一个家 族四代133名成员中有24例发生ICP。还有 报道ICP的发生有种族倾向，南美印地安 混血人发生率最高。
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季节性： 深秋及冬季发病率高
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三. 病 因
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四.临床表现
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瘙痒：为首发症状，12周前1.2%，13-27 周23.2%，28-40周69.2%，典型者最早发 生于手脚掌，渐向四肢发展，波及前胸后 背及腹壁。
黄疸：发生率在文献中15-60%，国内吴味 辛报告55.4%，戴钟英报告15%。
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胆红素：文献中报道总胆30.78ummol/L,最 高达137ummol/L,直胆22.23ummol/L,最高达 85.5ummol/L