儿童呼吸困难的诊断思路

呼吸系统疾患
可由呼吸道本身多种性质、多部位病变 所致
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呼吸系统疾患引起的呼吸困难
定性
吸气性呼吸困难
呼气性呼吸困难
定位
上气道病变
下气道病变
根据伴随症状 起病缓急 辅助检查
具体病因诊断
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吸气性呼吸困难的特点是吸气显著困难，
高度狭窄时呼吸肌极度紧张，胸骨上窝、 锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显下陷(称 为三凹征)，常伴有频繁干咳及高调的吸 气性喘鸣音。
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胸1椎体水平以下气管明显变窄（长约4.3cm）， 气管下段近气管分叉处显示最窄（管径约 0.23cm），左右主支气管与气管中线夹角均增大， 余左右主支气管及段叶支气管未见明显狭窄。双 肺下叶可见斑片状高密度影，以右肺稍明显，余 肺野纹理增粗、模糊，未见明显渗出影。
增强扫描示主动脉弓呈前后走行，降主动脉位于 胸椎右前方，左侧锁骨下动脉自降主动脉上段发 出，肺动脉干及左肺动脉部分包绕气管下段，左 侧头臂静脉直接引流至左心房。食道可见积气扩 张，两侧肺门区及纵隔未见明显增大淋巴结，双 侧胸腔内无积液、积气影。
体征：紫绀、呼吸节律不整、三凹征、 吸气困难、呼气困难、双相呼吸困难、 吸气或呼气延长、吸气或呼气罗音、捻 发音、细湿罗音、肺泡呼吸音变弱等
主要表现为：呼吸频率、呼吸作功、通气、皮肤
颜色
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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引起呼吸困难的病因
呼吸系统以外疾患引起的呼吸困难 呼吸系统疾患引起的呼吸困难
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颅内病变 心脏疾病 中毒 代谢紊乱
镜从患儿左侧鼻腔进入，见气管导管， 充分暴露会厌，将气管导管拔出，纤维 支气管镜通过声门顺利，外径2.8mm镜 身顺利通过气管开口，向主气管远端进 入有阻力，见主气管呈漏斗型，在隆突 前方可见一突起物遮挡管径3/4，镜身无 法通过，无法暴露隆突，立即退镜。
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行胸部三维CT+增强扫描
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患儿在普通病房给予抗感染及雾化治疗，于 凌晨5时40分患儿出现明显吸气性呼吸困难， 吸气费力，吸气相及呼气相均闻及哮鸣音， 口唇发绀，心率200次/分，律齐，紧急予加 大吸氧流量、雾化吸入、地塞米松4mg静注， 急诊转入我科，考虑患儿合并Ⅳ喉梗阻，立 即给予气管插管辅助呼吸以保持呼吸道通畅
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患儿转入我科时已行气管插管，诊 断为重症肺炎并呼吸功能衰竭，但 是入院后查胸片提示：
两肺纹理增粗、模糊，两肺野未见斑片状影。两肺门未见 明显结节状阴影。气管、纵隔居中。心影大小、形态未见 异常。两侧膈肌光滑，两肋膈角锐利。
与临床不相符合，引起呼吸困
难的原因是颅内病变？还是……
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人民医院，诊断为重症肺炎并呼吸功能不全、心力 衰竭，住院治疗2天（具体不详），患儿症状未见 明显好转，为求进一步治疗，转至我院我科继续治 疗。起病来，患儿精神、食欲欠佳，大小便可。
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心脏彩超提示：
冠状静脉窦增宽伴永存左上腔。
主动脉弓稍右旋。
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家属放弃后死亡
尸体解剖：主动脉弓上三分枝发育异常， 自右向左分别为左锁骨下动脉、左颈总
动脉、右头臂干，且右头臂干较正常明
显较小。肺动脉可见发出一条分枝横向
与胸主动脉相连，形成环形结构，包绕
气管及食管。剪开气管，未见明显器质
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转至当地县医院治疗，考虑“重症肺炎”， 予以抗感染治疗4天（具体不详），病情无 好转，仍有气促、声嘶，呼吸困难明显， 凌晨6点转至当地市人民医院，考虑喉头水 肿，予以“泰能”抗感染、nCPAP辅助通气， 上午9:30改气管插管，给予有创呼吸支持 治疗。为求进一步治疗，转入我院，起病
以来患儿精神反应差，食差佳，睡眠可， 大便正常，小便量可。
呼吸急促，见明显吸气性三凹征。双肺呼
吸音粗，闻及大量中细湿罗音及哮鸣音， 无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动点 左侧第四肋间锁骨中线处,心尖搏动正常,无 心包摩擦感。心率162次/分、心律齐、心 音有力、无心脏杂音、无心包摩擦音。腹
平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压
痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏触及，肋 下3cm，脾脏未触及。
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气管中段约平T1椎体水平局部显示狭窄，走形稍扭曲， 考虑气管发育异常，请结合临床。
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惊险的一幕
患儿气管导管内突然出现大量鲜红色血性液
体，口唇发绀，SPO250%，立即予气管内吸 血，0.1%肾上腺素0.3mg气管内滴入，静脉注
射蛇毒血凝酶及静脉补充维生素K1、酚磺乙胺
止血，将呼吸机参数PEEP上调至7cmH2O压迫 止血，Hb从80g/l下降至60g/l，出现失血性休
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吸气性呼吸困难见于各种原因引起的喉、 气管、大支气管的狭窄与梗阻：
①喉部疾患，如急性喉炎、喉水肿、喉 痉挛、白喉、喉癌、声门下异物等;
②气管疾病：如支气管肿瘤、气管异物、 先天性气道狭窄或气管受压(甲状腺肿大、 咽后壁脓肿、淋巴结肿大或主动脉瘤压 迫、其他大血管病变压迫)等。
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判断缺氧的类型
通气性缺氧 弥散性缺氧
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其次要判断呼吸困难程度
过度呼吸做功
代偿性呼吸功能不全
潜在的呼吸功能衰竭
失代偿性呼吸功能衰竭
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根据 呼吸频率
呼吸做功
通气
皮肤颜色
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辅助检查
血常规 血气分析 X线 胸部CT 纤维支气管镜
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明确诊断
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提示存在通气功能障碍
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给予更换气管导管
患儿取仰卧位，使用内径3.5mm的气管 导管经右鼻孔送至咽部，左手执喉镜经 右侧鼻孔入口暴露声门，待声门张开时 用气管插管钳将气管导管送入气管内， 深度距鼻端11.5cm，此时导管再进入气 管内有困难，再插入到12cm处，导管前 端有阻力，
考虑声门下气管有异常
性狭窄（考虑为畸形血管压迫致气管狭
窄）。
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病例五
患儿，女，3月，因咳嗽1月余，加重伴喘 息5天入院
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患儿于1月余前无明显诱因出现咳嗽，阵发性，2-3 声/次，无喘息，无发热，家长即带患儿至当地医 院予以口服药（具体不详）患儿咳嗽未见明显好转，
次日，家长又带患儿至当地医院予以静脉输液治疗 3天（具体不详），患儿咳嗽较前好转，5天前，患 儿咳嗽较前加重，7-8声/次，可闻及喉中痰响，伴 喘息，活动后明显，无发热，家长带患儿至当地县
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转入我科诊断考虑气管、食道异物并咽 后壁脓肿、喉梗阻，急请耳鼻喉会诊决 定行支气管镜检查
拍背吸痰时发现患儿口腔中有一不规则 猪骨头，气管内仍可见大量脓性痰液咳 出
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在全麻+气管插管下行支气管镜检+食管镜检 术，术中见下咽后壁大范围脓腔，已破溃，抽 吸出约40ml粘脓，并抽吸出猪肉样异物，检查 气管、支气管、食管均未见外源性异物
儿童呼吸困难的诊疗思路
湖南省儿童医院急救中心 卢秀兰
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儿童呼吸困难主要是指由呼吸道疾病或呼吸 道以外的疾患所致的一组临床表现或状态
呼吸困难是症状，但所涵盖的内容比较广泛
不单纯为症状，还是体征
的一种，并表述了疾病的严重程度
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临床表现
症状：呼吸过快或过慢、呼吸过深或过 浅、喘息、呻吟等
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呼气性呼吸困难的特点呼气费力，呼气 时间明显延长而缓慢，常伴有呼气期哮 鸣音
下气道（胸内气道）阻塞的体征
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呼气性呼吸困难见于各种原因引起的支 气管或细支气管水平的病变：
①支气管炎 ②哮喘 ③肺水肿 ④下呼吸道异物
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呼吸困难临床识别
优先考虑的问题
首先了解气道情况
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患儿目前在呼吸机辅助通气下,仍有呼吸 困难,立即给予吸痰,气管内吸出黄稠脓痰, 反复几次吸痰后,无痰吸出,但患儿仍有呼 吸困难。
立即拔出导管，导管前段未见有痰栓， 经口用铁芯引导，导管送至距口齿11cm 处，送入阻力大，无法再送入。
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患儿予床旁行纤维支气管镜检查，纤维
呼吸节律的改变 肺部体征 其他辅助体查
进一步确定呼吸困难的病因
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气促通常是婴儿呼吸困难的首要表现
气促不伴有其他呼吸困难体征时
→维持正常PH，可导致过度通气
通常由非肺部疾病引起的
例如：休克代谢性酸中毒、酮症酸中毒、有些先天性心脏异常、 先天性代谢异常、严重腹泻和慢性肾功能不全
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这时————
患儿咳嗽反射正常，自主呼吸正常（插管 仅给予鼻导管给氧，无呼吸困难及发绀）
颅内病变及严重肺部病变的可能吗？
查血气分析：PH7.34、PCO2 64mmHg、PO2 57mmHg(FiO2 0.30)、HCO3- 34.5mmol/L、BE 8.7mmol/L、 lac 0.3mmol/l，HCT 22%，Hb77g/l
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既往患儿有过类似病史，诊断支气管肺 炎（喘息性）、喉软骨发育不良，曾住 院2次，予氨茶碱等药物解痉治疗有效
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患儿目前呼吸困难明显，呼吸频率60-70 次/分，吸气性三凹征明显，可见症状性 漏斗胸，心率波动在200~220次/分，有 气管插管指征机械通气指征。患儿取仰 卧位，使用内径3.5mm的气管导管经口 送至咽部，左手执喉镜经右鼻孔入口暴 露声门，待声门张开时用气管插管钳将 气管导管送入气管内，距鼻端12cm
克的临床表现
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立即给予输同型浓缩红细胞0.4IU 血常规、DIC、凝血全套检查排除DIC、
血小板、凝血功能障碍导致大出血
考虑为呼吸道本身引起的出血
气管内冒出的血液为鲜红色，通过局部止血及后期患儿
病情转归、复查胸部CT结果显示患儿气管仍有狭窄，但未见明显 的扭曲现象
出血部位为气管狭窄处因为气管导管长期刺激引起血管
损伤而导致出血
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病例四
患儿，女，6月，因喉间痰鸣、发热2天入院
患儿于2天前上午开始出现喉间痰鸣，无咳嗽，未 予处理，至昨日下午喉间痰鸣加重，伴气促、喘息， 呈点头样呼吸，在家测体温38℃（肛温），予以 “布洛芬”口服，昨晚8时左右送至“当地县妇幼 保健院”儿科住院治疗，测体温37.8℃，诊断“支 气管肺炎、喉软骨发育不全”，予以抗炎、解痉平
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病例一
患儿女，10月，因发热、精神萎靡11天、 咳嗽9天、气促、声嘶7天入院
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患儿11天前进食排骨汤后呕吐1次胃内容物，疑有 骨头呛入，无发热、咳嗽，予以“化骨水”口服。 下午遂至当地卫生院就诊，测体温39.5℃，予以肌 注退热处理体温降至正常。9天前出现精神萎靡， 嗜睡，仍有发热，伴有轻微咳嗽，于当地卫生院医 院输液治疗共2天（具体不详），无明显好转，仍 精神萎靡，口水较多，并出现气促、声嘶。
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诊断？
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病例三
患儿，男，2月，因呼吸暂停、颜面青紫2天入院
患儿2天前无明显诱因下出现呼吸暂停，持续约1 分钟，出现颜面青紫，唤醒后恢复自主呼吸。就 诊于当地市一人民医院，就诊过程中再次出现呼 吸暂停，颜面青紫，予以紧急抢救，并收住院治 疗，予以“头孢哌酮钠舒巴坦、阿奇霉素”抗感 染治疗，昨日凌晨予以气管插管接呼吸机辅助通 气，多巴胺改善循环，咪达唑仑镇静，氨溴索化 痰等对症处理，今日家属要求转我院进一步治疗。 要求住院收入我科。
术后诊断：
1、喉咽部异物
2、下咽部脓肿
3、支气管肺炎
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术后第一天复查
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气道
脓腔
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病例二
患儿，女，1岁10月，因发热、咳嗽7天, 喉鸣3天入院。
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患儿7天前起发热，体温波动于38.5℃左右，无明 显规律，无盗汗及纳差，偶有咳嗽，起初无喘息 等，遂于当地卫生院予“退热”治疗（具体不 详），患儿仍有反复发热，无寒战、抽搐，近3日 以来咳嗽加重，并出现喉鸣现象，于昨日至市中 心医院就诊，考虑为“急性喉炎”，抽血检查时 出现“窒息”现象，予对症处理后缓解，现为进 一步治疗来我院，门诊收治入住普通病房，患儿 病来，无呕吐，精神食纳欠佳，大小便尚可。
喘、吸氧、吸痰等处理（具体用药不详），治疗后
喘息减轻，呼吸减缓，至今日家属要求出院后来我
院继续治疗。起病后患儿精神差，食纳尚可，大小 便可。
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入院后体查： T 37.8℃肛温、 P 162次/分、 R 62次/分、BP 85/58mmHg 、WT6.8Kg危 重面容，表情自如，自主体位，神志清楚，