张锡纯其调理冲气之论

张锡纯其调理冲气之论

张锡纯其调理冲气之论张锡纯（1860－1933），字寿甫，近代中医学家、教育家，著有《医学衷中参西录》（以下简称《衷中录》）。他学术上不落前人窠臼，善治疑难危重病证，尤精于调理冲气。笔者兹就其调理冲气之论，略抒己见。

冲气上逆之说，出于仲景。张锡纯经多年临床体验，认为“冲气上逆之病甚多，而医者识其病者甚少”。且谓即有识其病者，因未洞悉病因，其治亦不尽合辙。遂撰《冲气上逆之病因病状病脉及治法》之文，为时医指点迷津。

冲脉属奇经八脉之一，乃气血汇聚之所。张氏据《临证指南医案·崩漏》某案语，加以充实。谓“人之血海，其名曰冲，为气血汇聚之所，上隶于胃阳明经，下连于肾少阴经。有任脉为之担任，督脉为之督摄，带脉为之约束。阳维、阴维、阳跷、阴跷为之拥护，共为奇经八脉。”男女均有，主生殖发育。

张氏所论冲气，除女科“五冲汤”外，其余多散见于内外中风、喘息、吐衄诸门。究其病因多因虚所致。按“冲脉隶于阳明”之理，大意为冲气上冲，胃腑之气亦失其下行之常，或转而上逆，见腹胀、嗳气、呃逆诸证。还指出“冲气上冲之证，固由于肾脏之虚，亦多由肝气恣横”。

观《衷中录》“加味麦门冬汤”之跋语：指出少阴肾虚与阳明胃虚，其气化皆不能下行以收摄镇安冲气,则冲气易于上干。因冲气为病涉及多个脏器，其性质有寒热虚实之殊，故张氏治冲有理冲、安冲、固冲、温冲诸法。今仅浅论镇冲、降冲、敛冲者，因冲气为病多涉及肝、胃、肾，与唐容川“治阳明即治冲也”、“治肝即是治冲”、“安肾气即是安冲”之说基本吻合。

镇冲

镇冲者，镇肝阳之有余，以平冲逆之气。肝属风木之脏，体阴而用阳，具冲和条达之性，既疏泄无形之气，又贮藏有形之血，忌抑遏而喜疏泄。然须肾水阴血以濡养，方使刚劲之质为柔和之体。若肝阴肝血亏损，或肾阴不足，木少濡涵，复加肺气不降，均可导致冲气上冲之证。肾主闭藏，亦主翕纳，原以统摄下焦气化使之息息归根。

张锡纯认为“冲气上冲固由于肾脏之虚，亦多因肝气恣横。”且因“乙癸同源”，肝阳亢者肾阴必虚。阳亢者，所谓“肝阳吸其肾阴，”从而加重“肾虚不摄，冲气上冲”之病理。更有素体虚弱，见阴阳两虚，喘逆迫促，有将脱之势者，其治亟宜镇冲。

如《衷中录》有参赭镇气汤，功能降冲逆之气，挽将脱之元阳。主治“ 肾虚不摄，冲气上冲，致胃气不降”之证。方中以人参之补，配伍压力最胜之赭石，且借其下行

之力，挽回将脱之元气，以镇安奠定之，亦“ 旋复代赭石汤之义”。复以山茱萸、芡实、山药等酸涩之品以敛固下元，使冲气归宅。（张锡纯言）

若肺气不降，肾气不摄，冲气胃气又复上逆，“使脏腑之气化皆上升太过”，致血随气逆升，此时亟宜予镇肝熄风汤。方中重用牛膝折其亢阳，引血下行；合龙骨、牡蛎平肝潜阳，此四者共为急则治标之法。复佐龟板、白芍、元参、天冬等滋阴补肾以济之，使阳不亢而肝风自熄。方中龟板、牡蛎、赭石（铁锈）天冬、元参等，寓“介类潜阳，重镇理怯，酸甘化液，厚味滋阴”，治营液重虚，风阳上冲之意。

肝性刚愎，喜条达而恶抑遏，纯用镇压，或激发其反动之力，故加茵陈、麦芽、川楝疏泄肝气，“以将顺肝木之气。”此乃镇肝潜阳并用，滋阴疏肝兼投，标本齐治之良方，至今仍为医界所常用。张氏于《论脑充血可预防》文中，所附之“建瓴汤”，与该方大体相同，可参阅。一代名医张锡纯用药思路归类一肺虚咳喘用五味子治疗咳喘兼补肾，但是五味子外酸内辛所以用时必须敲碎，使之酸能能收辛能开，常配牛蒡子。

二虚人咳喘或者虚人失眠，阳气浮于上，常配人参与代石，人参与代石配伍，使补益之气直通涌泉，凡是咳喘之病，都是宠胃之气上逆，凡是失眠治病，都因为虚阳上逆

不能下交于肾，比用代石降胃气降虚阳，三用人参常配鸡内金因为虚人脉络常用淤血鸡内金配人参是人吃了人参不会产生闷气，可化人参之腻，又可活血化瘀。（人参补而升所以配代石使之降）凡咳喘病不可盲目用人参，必须配代石引下，气归于肾。四补阴常大剂量山药于肉肺阴虚天冬麦冬沙参阴虚常配元参代替之母三伏天伤阴必用石膏透热用连翘和茅根是热从皮肤散热从小便处用白芍和滑石白芍利尿补阴滑石利尿滑湿气不伤阴。五三七活血通络要要又是止血要药凡是虚人老咳喘肺必然气逆和血逆，用三七效果好。咳喘兼肾虚者用配远志，远志苦能补肾酸能化痰理肺多生肺中津液。六气血两亏与寒气咳喘者常用重山药当归白芍天冬之类配干姜桂枝五味子细辛小青龙加补阴药治疗。

（小青龙汤喘者去麻黄加杏仁有外感加石膏没有外感加天冬麦冬已解桂枝干姜之热）七肺痨咳喘天气热肺中气管松咳喘好转天气冷肺中气管收缩咳喘重此病常肾也虚治疗必须宣通肺气麻黄配远志加牛蒡子再用细辛去寒配天冬花粉白芍补阴。八凡是失眠咳喘都是因为胃气不降肝气不升麦芽吵消食生用升肝气人生之气化原是左升右降代石降胃麦芽升肝气气化顺其自然。九伏气化热串入阳明不可乱用寒凉是热无出路上之肺咳喘肺结核治疗用石膏清热元参代之母清胃热三七银华解毒

芦根连翘热从皮肤处。10凡是温下焦之药如附子切不可用升提之药升麻柴胡之类用之必火升上烦躁，气虚之人黄芪配升麻柴胡升提之力很大11 卑解之药能缩小便断不能通小便。不可盲用通利小便之药，凡是水肿淋病不可盲目使用。12大气下陷右部寸关脉必沉肝部又热左关脉弦补气黄芪配柴胡清肝热白芍配龙胆草。心阳虚干姜配桂枝。13桂枝一药气升者与升药则升气降者遇降药责降，能升能降山药芡实不慎又能收敛下焦气化，龙骨牡蛎敛正气不敛邪气。14凡是食后气上冲都是胃气不降，治疗必须降胃气用代石，泄肝气，肝为将军之官，内有相火，其性刚烈，不可强制，用药用麦芽茵陈舒其肝气不至于升提，顺其肝木柔和。凡是肝郁胃气不降者都用麦芽茵陈升肝代石半夏降胃气。凡是病遇胃气不降者往往不用柴胡，因为用柴胡升提之力很大，是胃气不降，用了恐怕下引之气上逆。张锡纯对中医肝胆理论的创新生理病理

1．1 肝主持全身气化张锡纯认为，在人身这个小天地中最关键的是气化，其中肝主一身之里，主持气化。如人体阴阻协调，升降出入，先后二天互济，心肾交通，气血生化等皆由肝主气化来完成。这是因为：生理方面，肝主持全身气化。首先，肝通过升发元气而施行气化。人身气化过程必赖脏腑协调，才能周流不息，而肝主疏泄，为风木