体外循环麻醉

第四章体外循环麻醉

要点:

●理想的心血管麻醉要求维持血流动力学的稳定,适当的麻醉方法与深度,术中无知晓,能快速平稳的苏醒。

●相关病理生理学与药理学知识比心脏麻醉药的标准使用更重要。

●体外循环的药物浓度变化无常。

●经食管超声心动图在术中血液动力学与形态学监测方面成为一种日益重要的工具。

●快通道管理进展——术后早拔管,要求体外循环与麻醉技术作适当的调整。

●非体外循环下的心脏手术,组织稳定装置获取最佳外科环境比药理学操作更有效,麻醉技术的细微改变就是必需的。

一、前言

目前有许多公认的技术适用于心血管外科手术与体外循环。随着新药的不断开发并引入临床实践,因此在为特别的心脏手术寻求最佳麻醉操作程序时必然导致出现不同的观点。有确凿的证据证明,虽然独特的麻醉技术或药物并不起决定性作用,但就是这些技术或药物可适用于不同的临床中。

Reves等于1995年发表评论:重点在于心血管麻醉中药物的不同类型与作用机制可获得同样的血液流变学与终点效应。作者得出结论,没有像“心血管麻醉”这样一个实体,心肌缺血病人麻醉的临床处理要了解疾病的病理生理与各种血管活性药物的临床药理。麻醉处理会影响心肌缺血性病人外科手术的效果,但就是最重要的一点就是外科医生在无显著的心肌功能损害的情况下可更好的完成充足的血管再通。同样的,心脏瓣膜外科手术成功与否取决于能否在心肌受损最小的情况下进行有效地瓣膜置换或瓣膜成形术。

许多教科书已很好的描述了体外循环的常规麻醉方式。本节内容我们将描述近几年心血管麻醉方面的变化。因此,我们将讨论麻醉方面的新进展与争议以及手术期间体外循环的管理。此外,我们用一小部分讨论非体外循环下心脏手术的麻醉管理与心外科麻醉指导的基础知识。此章节的主题一直围绕着心脏麻醉的临床实践与麻醉在体外循环中的作用。

二、术前药物疗法

心外科手术病人的麻醉评估包括术前病人已用药物的效应。心血管药物很少停用,通常继续使用到手术期间。药物治疗对患有不稳定性心绞痛的住院病人尤为重要,停止药物治疗(包括阿司匹林)可能引起顽固性心肌缺血。当病人术前已使用该种药物,那么使用麻醉药与在实施体外循环技术时必须进行调整。未使用心血管药物疗法者不考虑在内。

冠心病病人病情稳定者通常术前一周停用阿司匹林。延长抗血小板活性的阿司匹林的使用可加重体外循环引起的血小板功能异常,导致术中易出现过度出血。如果因为不稳定性心绞痛或药物使用疗程未满的原因不能撤退阿司匹林,那么必须采取措施稳定血小板(例如肽酶疗法——中国抑肽酶已停用,译者注) 或输注血小板,由此可预防或治疗术后过度出血。以不稳定型心绞痛举例,术前输注肝素者,为适当纠正血小板缺陷,则必须联合抗肝素治疗与输注新鲜冷冻血浆(抗凝血酶Ⅲ的来源)(Ranucci et al,1999)。使用华法林的抗凝病人应根据抗凝与手术紧急程度进行个体化处理。例如房颤病人短期撤退抗凝药物对修补自体二尖瓣来说就是次要的。对服用华法林但需行紧急手术者需快速纠正凝血功能时可输注新鲜冷冻血浆。必须避免使用维生素K,因为术后很难进行抗凝治疗。β-肾上腺素能阻滞剂通常可以使用至术前, 尽管某些麻醉医师因病人显著性心动过缓在手术前夕停用。手术期间使用药物例如阿托品,甚至使用心外心脏起搏来增加病人的心率就是必需的,一些临床医生使用异丙肾上腺素来增加心率,但对缺血性的心脏病患者应谨慎使用,因为可引起剧烈的心动过速。异丙肾上腺素也可降低舒张压(β2作用),从而进一步引起冠脉缺血。钙通道阻滞剂也应用至术前。最近的回顾性研究认为术前使用钙通道阻滞剂,体外循环后可增加血制品的使用。另一方面,合适时间停用钙通道阻滞剂或β肾上腺素阻滞剂可减轻由β-阻滞剂或两种药物撤退所致的恶性心绞痛引起的心动过速。必须避免这种显著的不良反应的出现。

有研究发现血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)易诱发某些病人体外循环术中或术后血管不同程度的扩张。因此,一些麻醉医师在手术当天不选用ACE抑制剂,尽管我们宁愿一直使用这些药物直到手术当天早晨,在体外循环期间她们还常使用血管收缩剂治疗体外循环低血压。尼可地尔(钾通道开放药物)在心绞痛中日益广泛使用,可在体外循环时协同引起过度血管舒张。但目前没有确凿证据证实体外循环前必须撤退此药。

术前不能停用抗心律失常药。关于地高辛,如果有中毒迹象,需遵循情况适当

选择外科手术。个别麻醉医师术前可能会选择立即停用术前保留剂量,但就是这种方法不再广泛提倡。另外必须注意纠正低血钾与低血镁,因其可诱发地高辛中毒。

三、麻醉药物

现代麻醉药与麻醉技术使全身麻醉变得更安全,更稳定。可以确切的说心血管麻醉中麻醉药物的选择已不那么重要,为维持血液动力学的稳定,术中麻醉管理变得尤为重要。异丙酚已发展成为术中与术后极其有用的药物,通常用于联合中——大剂量阿片类静脉用药,如芬太尼,近期多联合短效阿片类药物瑞芬太尼。因此静脉麻醉可作为心脏麻醉的一种核心方式,但就是大多数临床医生也联合使用吸入性麻醉药。

1、丙泊酚

目前丙泊酚就是静脉麻醉药的金字招牌,既可用于麻醉诱导(单次给药)又可用于全身麻醉的麻醉维持(静脉输注如针剂,根据病人的体重计算剂量或利用带有特殊程度的静脉输注泵输注)。停药后无药物残积,可平稳快速苏醒。丙泊酚单次静脉用药后,因为脂溶性药物可从血浆快速分布到组织,所以药物血浆浓度可急速下降。随后药物经肝脏代谢经肾脏排出。这表明短期输注丙泊酚不可能发生药物蓄积,但就是ICU长期输注可发生药物半衰期的延长,因此必须谨慎使用。

丙泊酚可引起显著的低血压,特别就是快速大剂量诱导后。此效应主要由体循环血管阻力降低引起,同时也有心肌抑制的因素。因此异丙泊酚仅用于心室功能良好病人的诱导。如有显著流出道阻塞的病人或主动脉狭窄、肥厚性心肌病的病人最好不用丙泊酚。老年病人进行麻醉诱导易诱发心血管反应,麻醉诱导此组病人最好选用其替代药物如依托咪酯等进行麻醉诱导。如果将丙泊酚缓慢静脉输注会有好的耐受性,所以缓慢给药可将心血管效应降至最低程度。因此该药在心血管外科手术主要用于静脉输注。它既可作为全凭静脉麻醉的一部分,也可为体外循环提供麻醉,避免术中苏醒。

当通气病人利用无蓄积静脉输注技术镇静几小时后,丙泊酚可在手术快结束或术后发挥重要作用。这些病人手术后第一时间复温与状况稳定时丙泊酚可使病人快速唤醒。当使用阿片类药物麻醉时,病人使用小剂量丙泊酚就可充分镇静。ICU病人使用口腔气管导管的机会较多,使用丙泊酚后很难记起ICU内最初发生的事情或换气或拔管的过程。