骨科抗菌药物的合理使用

❖ 抗 菌 药 物 的 PK/PD 分 抗菌药类分类 PK/PD 参数
药物
时间依赖型 （短PAE、
t1/2）
时间依赖型 （长PAE）
T>MIC AUC24/MIC
青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、 碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、
恶唑烷酮类、氟胞嘧啶
链阳霉素、四环素、万古霉素、 替考拉宁、氟康唑、阿齐霉素
合成D丙氨酸-D乳 万古霉素 VRE
酸，万古霉素不能与
其结合
泵出系统增多、增强 四环素、喹诺酮类 GNR、葡萄球菌属、链球菌
膜通透性减少
喹诺酮类、氨基糖苷类 GNR
少数细菌总有致病 性
许多细菌具有潜在致病 性
大多细菌不具有致病性
ห้องสมุดไป่ตู้
眼结膜 白色葡萄球菌、干燥杆菌
人 体 内 正 常 菌 群 的 分 布
阴道 大肠杆菌、乳杆菌 白念珠菌、类白喉杆菌 非致病性分枝等
外耳道 葡萄球菌、类白喉杆菌 绿脓杆菌、非致病性分枝杆菌
鼻咽腔 葡萄球菌、甲，丙型链球菌 肺炎球菌、奈氏菌、类杆菌等 表皮葡萄球菌 口腔 甲，丙型链球菌 类白喉杆菌、肺炎球菌 奈氏菌、乳杆菌、梭杆菌 螺旋体、放线菌、白念珠菌
皮肤 葡萄球菌、绿脓杆菌、白念珠菌 丙酸杆菌、类白喉杆菌、 非致病性分枝杆菌
氟喹诺酮类不良反应
1.胃肠道反应：一般不严重，患者可耐受。 2.CNS毒性：轻症者表现失眠、头昏、头痛，重症者出现精神异常、抽搐、
惊厥等。有中枢神经系统疾病史者慎用。 3.皮肤反应和光敏反应：停药后恢复。司帕沙星、洛美沙星和氟罗沙星反应
最为常见，左氧氟沙星的光毒性最低。 4.心脏毒性 莫西沙星、左氧氟沙星等可引起心脏病患者Q-T间期延长，应
作用，但与ß-内酰胺类抗生素联合应用可 增强抗菌作用。
临床现使用品种
❖ 半合成青霉素+酶抑制剂： 哌拉西林钠/舒巴坦钠（新克君）3.0g、哌拉西林钠/他 唑巴坦钠（特治星）4.5g、（他唑仙）2.25g、（海他 欣）2.25g、 阿莫西林钠/舒巴坦钠（威奇达）0.75g、阿莫西林钠/克 拉维酸钾（强力阿莫仙）1.2g、（安灭菌）1.2g
氟喹诺酮类药效学
环丙沙
❖ 革兰氏阳性菌：葡萄球菌、肺炎链球菌、星溶血性链球菌等。 ❖ 革兰氏阴性菌：大肠艾希菌、克雷伯菌莫属西、沙沙雷菌属、变形杆
菌、不动杆菌属、氟铜罗绿沙假单胞菌属、流感星嗜血杆菌等。 星
❖ 非典型病原体：衣莫原西体沙、支原体及军团菌有良好的抗菌活性。 ❖ 大部分对厌氧菌和肠星球菌的作用差。
多重耐药G-杆菌
第三代头孢耐药G-杆菌 耐碳青酶烯类部分G-杆菌
骨和关节感染
化脓性骨髓炎（急性、慢性）
➢非特异性化脓性关节炎 植入物相关感染
➢ 特异性：结核感染
病原菌侵入途径： 1.血行感染 2.临近部位感染蔓延 3.直接种植
不同类型骨髓炎常见致病菌
骨髓炎类型
常见致病菌
急性血源性骨髓炎
一般人群 廉状细胞贫血 静脉吸毒、血透者
抗微生物药物的分类
➢ 根据化学结构和药理作用
（一）-内酰胺类抗生素 （二）氨基苷类抗生素及多粘菌素类 （三）大环内酯类、林可霉素类及多肽类抗生素 （四）四环素类及氯霉素类抗生素 （五）人工合成抗菌药 （六）抗真菌药与抗病毒药 （七）抗结核病及抗麻风病药
抗生素抗菌药
抗菌药物作用机制
细菌的结构
核质 菌毛
升高，程度较轻，停药后多数可恢复正常； 5.肾毒性：偶见蛋白尿和BUN、Cr升高； 6.凝血功能障碍： 7.造血系统毒性：偶可引起红细胞、白细胞或血小板减少： 8.“醉酒样”反应：分子结构中含有甲基四氮唑基团的头孢菌素有抑制
乙醇脱氢酶的功能。当患者饮用或使用含有乙醇的食 (药)物时，易于使乙醇在体内积聚，出现“醉酒样”反应。
❖ 头孢哌酮/舒巴坦与头孢哌酮/他唑巴坦： 铜绿假单胞菌、不动杆菌、链球菌、肠球菌（屎肠球菌、粪 肠球菌）、脆弱类杆菌、消化链球菌
喹诺酮类PD特性与给药方案
喹诺酮类简介
❖ 我院临床使用的喹诺酮药物均为氟喹诺酮类 （环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙星、左氧氟沙星、帕
株沙星、莫西沙星等） ❖ 呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星
头孢菌素类抗生素
❖ 第一代：头孢唑啉钠（先锋Ⅴ）0.5g、五水头孢唑 啉钠（新泰林）1.0g、头孢替唑钠(益替欣 ) 1.0g(特子社复) 1.0g
❖ 第二代：盐酸头孢替安（锋替新）2.0g（替他欣） 0.5g、头孢呋辛钠（达力新）1g（新福欣）0.75g 头孢克洛（希刻劳干混）125mg*6、头孢克洛缓释 胶囊（希刻劳）375mg*8、头孢尼西钠（诺特欣） 0.5g
尿道 白色葡萄球菌、类白喉杆菌、 非致病性分枝杆菌
肠道 大肠杆菌、产气杆菌、变形杆菌 绿脓杆菌、葡萄球菌、厌氧性细 菌、真菌、乳杆菌，双歧杆菌等
❖ 条件致病菌 opportunistic pathogen
正常菌群/ 非致病菌
？微生态失衡
条件致病菌
机体方面 免疫功能下降
细菌方面
寄生部位改变 菌群失调
青霉素、头孢菌素类不良反应
1.变态反应：如皮疹、荨麻疹、药物热、哮喘、血清病样反 应、血管神经性水肿、嗜酸性粒细胞增多等，偶见过敏性休克；
2.胃肠道反应：如恶心、呕吐、纳差、腹胀、腹泻等； 3.肠道菌群失调、二重感染、维生素B族和K族缺乏，严重时
可引起伪膜性肠炎； 4.肝毒性：使转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素等指标的测定值
避免与能使Q-T间期延长的药物合用，如胺碘酮等。 5.对肝肾的损害： 肝肾功能受损者慎用。 6.对肌骨骼系统影响 少数患者有肌无力、肌疼痛以及严重的关节疼痛和炎
症等。哺乳期妇女、婴幼儿及18岁以下患者禁忌使用。培氟沙星、氟罗 沙星可引起肌腱炎甚至肌腱破裂。
临床药师
医 疗 质 量
临床医师
头孢菌素类抗生素
❖ 第三代：头孢地秦（高德） 1.0g、头孢唑肟（塞兰欣） 1.0g、头孢曲松钠（罗氏芬）1g、头孢匹胺钠（抗力欣） 1g、罗航0.5g、头孢泊肟酯（施博）100mg*6（施博） 干混60ml（博拿）100mg*6
❖ 第四代：硫酸头孢噻利（丰迪）0.5g、头孢吡肟（马斯平） 1g（达力能）0.5g
骨科抗菌药物的 合理使用
药学部临床药学室：胡宝荣（5440) hubaorong@126.com
内容
➢ 抗微生物药物概述 ➢ 抗菌机制与细菌耐药 ➢ 卫生部48号文件介绍
➢ 骨和关节感染概述
➢ 抗菌药物应用的基本原则
基本概念
1.抗生素（antibiotics）：
➢ 微生物代谢产物，低浓度时能杀灭或抑制其他病原 微生物（细菌、真菌、支原体、衣原体和病毒等）
核糖体
胞质颗粒
鞭毛
质粒
荚膜 细胞壁 细胞膜
荚膜：保护层 增强致病 力，抵抗吞噬。
细胞壁：特殊保护层
鞭毛：细胞运动器官
菌毛和质粒：是形成遗传 耐药和变异的部分。
核糖体：合成蛋白质
抗菌药物作用机制
细菌对抗菌药物的耐药性
细菌对抗菌药物的耐药机制
耐药机制 产生各种灭活酶 β-内酰胺酶
有关抗菌药物
产生的主要菌
产诱导酶
❖ 枸橼酸杆菌（Citrobacter)
❖ 葡萄糖非发酵杆菌
不动杆菌（Acinebacter)
90年代后面临的耐药性问
题PRSP
MRSA（E） VRE VRSA ESBLs (超广谱-内酰胺酶) AmpC 酶 (高产头孢菌素酶)
金属酶
耐青霉素肺炎链球菌 耐甲氧西林葡萄球菌 耐万古霉素肠球菌 耐万古霉素金葡菌
不同类型关节炎常见致病菌
➢ 类风湿性关节炎：金葡菌 ➢ 糖尿病患者：B型链球菌 ➢ 成人化脓性关节炎：金葡菌（60～70%） ➢ 关节穿刺、关节镜检查：凝固酶阴性葡萄球菌 ➢ 老年人、慢性疾病：革兰阴性菌
不同类型骨科植入物感染常见致病菌
感染类型 早期感染
迟发感染 晚期感染
常见致病菌
金葡菌，需氧革兰阴性菌， 凝固酶阴性葡萄球菌
凝固酶阴性葡萄球菌，其它皮肤菌群 凝固酶阴性葡萄球菌，金葡菌， 需氧革兰阴性菌、厌氧菌
按照药物的抗菌作用特点及其体内过程 特点选择用药
“理想”品种
➢ 药效学（PD)：抗菌作用独特，对患者安全， 最好还能增强机体免疫能力
➢ 药动学(PK)：在感染部位药物浓度足够高
抗菌药物PK/PD用药方案的临床意义
头霉素类
❖ 代表药物：注射用头孢米诺钠（立健诺）0.5g ❖ 作用特点：抗菌谱和抗菌活性与第二代头孢素相
似，最突出的特点，抗厌氧菌作用强于第三代头 孢菌素（脆弱类杆菌）。 ❖ 不良反应：间质性肺炎、肝肾损害 ❖ 注意事项：如欲使用，应进行皮试
ß-内酰胺酶抑制药
❖ 代表药物：克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦 ❖ 作用特点：本类药物本身仅有很弱的抗菌
β-内酰胺类 GNR、葡萄球菌属、淋球菌、流感杆菌
氨基糖苷钝化酶 氨基糖苷类 GNR、葡萄球菌属、肠球菌
氯霉素乙酰转移酶 氯霉素
GNR、葡萄球菌属等
靶位改变
PBPs改变
β-内酰胺类 MRS、青霉素耐药肺炎链球菌
DNA旋转酶改变 喹诺酮类
GNR
RNA多聚酶改变 利福平
GNR、葡萄球菌属、链球菌、奈瑟菌属
金葡菌、链球菌 沙门菌属 金葡菌、绿脓杆菌
不伴有血供不足的 临近部位骨髓炎
骨折复位内固定术后 足底钉刺创伤后
肠道杆菌、金葡菌、绿脓杆菌 绿脓杆菌
伴有血供不足的
神经系统损害和褥疮，
临近部位骨髓炎
动脉粥样硬化外周血管病
伴神经病变的糖尿病
慢性骨髓炎
病原菌多样： 球菌：G-、G+ 杆菌：G-、G+
肠道杆菌、金葡菌、绿脓杆菌
临床常见病原菌种类
❖ 球菌 ❖ 肠杆菌科 ❖ 分枝杆菌属 ❖ 厌氧性细菌 ❖ 医学相关的其他细菌 ❖ 支原体 ❖ 衣原体
常见的肠杆菌
❖ 大肠埃希菌（E.coli) ❖ 肺炎克雷伯菌（klebsiella)
产ESBLs
❖ 阴沟肠杆菌（E.cloacae)
❖ 粘质沙雷菌（S.marcescens) ❖ 变形杆菌（Proteus)
克林霉素等。 ❖ 泌尿道：磺胺类、头孢菌素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。
抗菌药物的PK/PD分类
➢ 浓度依赖性（Concentration-dependent） 浓度与杀菌活性正相关，随着药物血药浓度的增高，杀菌 效果增加。
➢ 时间依赖性（Time-dependent） 杀菌率在低倍MIC时即已饱和(通常4～5×MIC)，在此浓 度以上杀菌速度及强度不再增加。
➢最有效地清除细菌 ➢最大程度地减少不良反应 ➢避免细菌发生耐药性 ➢方便用药
感染部位浓度高的抗菌药物
❖ 前列腺炎：氟喹诺酮类、大环内酯类、磺胺类 ❖ 骨髓炎：克林霉素、氟喹诺酮类、磷霉素等。 ❖ 脑膜炎：氟喹诺酮类、头孢曲松、头孢他定、头孢呋辛、异
烟肼等。 ❖ 肝胆道：头孢哌酮、头孢曲松、氟喹诺酮类、大环内酯类、
浓度依赖型 AUC24/MIC or 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、
Cmax/MIC
两性霉素B
青霉素类抗生素
❖ 昆柏（阿莫西林氟氯西林钠） 1.时间依赖性. 2.在粉末溶解时，含药溶液会出现一过性粉红色，但在5
分钟内溶液会变成淡黄色，此种情况属正常现象。 3.抗菌谱：G- G+ 4.过敏反应较常见（皮疹、药物热、哮喘等）
基本概念
2.抗菌药物（antibacterial drugs）：是指对细菌具有抑制
或杀灭作用的药物，属于化疗药，包括人工合成抗菌药 和抗生素。 3.化学治疗药物（chemotherapeutic drugs)：用于治疗病 原微生物（细菌、螺旋体、衣原体、支原体、立克次体、 真菌、病毒）寄生虫以及恶性肿瘤细胞所致疾病的药物， 简称化疗药。
➢ 还具有抑制癌细胞的增殖或代谢的作用 ➢ 包括天然抗生素和人工半合成抗生素
抗菌素一词现已不用
常用抗生素举例
(1)β-内酰胺类：①青霉素②头孢菌素等 (2)氨基糖苷类：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星等 (3)四环素类：四环素、土霉素、多西环素、米诺环素等 (4)大环内酯类：红霉素、琥乙红霉素、罗红霉素、乙酰螺旋霉素等 (5)氯霉素类：氯霉素 (6)林可霉素类：林可霉素、克林霉素 (7)其他类抗生素：去甲万古霉素、磷霉素、利福平等 (8)抗真菌抗生素：常用的品种有两性霉素B、灰黄霉素、制霉菌素等 (9)抗肿瘤抗生素：常用的有丝裂霉素、阿霉素等
❖ 三代头孢菌素+酶抑制剂： 头孢哌酮钠/舒巴坦钠（舒普深）1g、（铃兰欣）0.5g 头孢哌酮钠/他唑巴坦钠(凯斯)2.0g、(新朗欧)1.0g
抗菌活性
❖ 哌拉西林/舒巴坦与哌拉西林/他唑巴坦： 铜绿假单胞菌、嗜麦芽假单胞菌、不动杆菌、链球菌、肠球 菌（屎肠球菌、粪肠球菌）、脆弱类杆菌、消化链球菌