急性下壁心梗”ppt课件

否认糖尿病、肝炎、结核病等 病史。无药物过敏史。
现病史
患者15年前因劳累、情绪波动突发 心前区剧痛，刀割样，向左肩、左 上肢放射（心绞痛、心梗），伴胸 闷、憋气，出汗，意识丧失（急性 心衰？）。
到医院就诊，诊断为“急性下壁心 梗”，住院1月，治疗经过不详。
现病史
出院后病情一直平稳。10年来无心 绞痛发作。
CTn or TnT（+） 肌钙蛋白: 是心肌和骨骼肌 的结构蛋白,约50%的急性 心梗病人在发病后3小时内 肌钙蛋白血浓度有升高。
心梗三项
早期诊断急性心梗的最常用的化验方法 正常人应为阴性 阳性结果可考虑急性心梗
现病史
肝素 （抗凝药）、硝酸甘油 （扩血管）等治疗症状稍有好转。 １小时前患者自行坐起换衣服后， 诉憋气，进而不能平卧、大汗、 喘憋明显。（端坐呼吸）
推荐使用ACEI类药物（如卡托普利、伊 那普利等），毒副作用小，而且可以同时 治疗心衰与高血压
思考题 根据病人的病程记录，分析 其中存在那些病理生理过程， 他们之间的关系如何?
CK-MB（++）
CK-MB肌酸磷酸激酶(CK) 同工酶，心肌含CK-MB多 CK诊断急性心梗是一个敏 感性高但不够特异的指标， 而CK-MB的敏感性和特异性 均高于CK
Myo（+）
肌红蛋白:广泛存在于心肌和骨 骼肌中 急性心梗发病后1.5小时，血清 Myo即开始升高，4-12小时达 高峰，24-48小时回到正常。
体格检查
神志清楚，端坐位，呼吸急促， 口唇轻度发绀。 双肺满布湿罗音。 肺淤血水肿 呼吸困难 缺氧 发绀 可能是左心衰竭造成肺淤血
体格检查
颈静脉无怒张。腹软，肝脾肋下未 触及。双下肢不肿。（未出现体循 环淤血） 没有出现右心衰竭，所以无体循环 淤血而造成的颈静脉怒张、肝脾肿 大、下肢水肿。 心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻 及杂音。（没有累及心瓣膜及传导 系统）
TG偏高：高血脂；心梗的危险因素
TC偏高：高血脂
LDL-C偏高：高血脂 HDL-C正常：但是TG/ HDL-C偏高，所以冠心病的风险高
诊断
冠状动脉性心脏病 急性前壁心梗 陈旧下壁心梗 急性左心衰竭 高血压病 高脂血症
讨论 该患者发生心力衰竭的病因 是冠心病引起的心梗导致心肌 受损以及高血压性心脏病引起 心负荷过重而离心性肥大，同 时劳累和紧张可能是诱因 该患者发生的是左心衰竭， 收缩性衰竭，低输出量性衰竭
讨论 其心力衰竭的主要发病机 制是： 原因的持续作用以及诱因的 促进作用，神经--体液调控 机制的过度激活，以及心室 重塑的有害作用造成心肌收 缩和舒张性能进行性降低导 致心衰
讨论 该患者可采取wk.baidu.com物治疗
强心苷类药有正性肌力、负性频率、负 性传导以及利尿和扩血管作用，主要用于 慢性心衰。此患者发生的是急性心梗，而 且心肌坏死较多，洋地黄等的正性肌力作 用会加重残余心肌的耗氧，从而加重心衰， 所以不宜使用
现病史 入院前晚11pm，无明显诱因，在 床上休息时，突发胸闷、憋气， 心前区疼痛,向左肩、左上肢放 射，伴有出汗，无恶心、呕吐、 发热、咳嗽等。（心梗、心衰） 自服速效救心丸2次，共16粒， 症状不缓解，于凌晨2am来院急 诊。
现病史
ECG：V3-6 ST段下降0.05-0.2mv 前壁心肌缺血或是心肌肥厚 心梗三项：CK-MB（++） Myo(+) CTn(+)
辅助检查 胸片： 双肺纹理粗（肺淤血水肿） 心影增大，呈靴形（长期高血 压使心脏起初的代偿性的向心 性肥大转为失代偿的离心性肥 大，引起左心衰竭）
实验室检查
TG（甘油三酯） 181mg/dl TC（总胆固醇） 211mg/dl LDL-C（低密度脂蛋白） 154 mg/dl HDL-C（高密度脂蛋白） 42 mg/dl
现病史
端坐呼吸
左心衰竭造成肺循环淤血，使静息时出现的呼 吸困难，平卧时加重，患者被迫保持坐位以求 缓解。其发生机制与平卧时下肢静脉回流增加 及水肿液回收入血增加，导致肺淤血加重，及 卧位时膈肌位置高而肺活量较小有关。
体格检查
T: 36.2℃（基本正常） R: 16次/分（正常） P: 120次/分（加快：代偿性） BP:190/100mmHg（偏高：高血压史，代偿性）
高血压性心脏病发生心力衰竭之前 往往可经历数年甚至十数年的代偿 期，此间患者仍能维持相对正常的 功能活动。代偿机制主要有神经— 体液调节机制激活、心脏功能性调 整和结构性适应以及心外代偿等。
现病史
自出院10年后开始，劳累、活动后、 情绪变化时出现心前区疼痛，服用 速效救心丸（硝酸甘油，扩血管药） 1-2分钟后症状能缓解。每年静点复 方丹参2疗程（每次14天）。 患者因代偿使心肌耗氧量增加， 进一步加重病情，导致失代偿， 复发心绞痛、心梗，经药物治疗 症状得到缓解
急性下壁心梗”
患者男，71岁
主诉： 发作性胸痛15年，加重5小时 （心绞痛？心梗？） 伴喘憋、不能平卧1小时 （心衰？端坐呼吸？）
既往史
高血压史７~８年，最高血压 220/110mmHg，平时服用心 痛定（硝苯地平，钙离子拮抗 剂类扩血管药），血压控制在 160~170/90~100mmHg 血脂偏高