体检登记表

体检日期：编号：

体检登记表

姓名：性别：□1、男□2、女

出生日期：年月日联系电话：

职业：□ 1、脑力劳动为主□ 2、体力劳动为主□ 3、离退人员□ 4、其他：

一、个人史

1、吸烟史：□ 1、无□

2、有年；平均每天吸烟支数：支/天

2、饮酒：□ 1、否□ 2、偶饮□

3、经常：年，饮酒频率及酒量：

3、运动：□ 1、偶尔、或不运动□ 2、常有，每周运动时间：运动方式：

4、饮食规律：□ 1、是□ 2、否。口味：□重，□淡，□甜食其他：

其他饮食习惯：□肉食为主，素食：1、□是：□全素，□蛋奶素 2、□否

5、睡眠充足：□ 1、是□ 2、否，每日最多能睡小时，□入睡困难□梦多、易惊醒□早醒

6、精神、情绪：□1、精神紧张、压力大□2、急躁、易怒□3、心境低落、意志消沉

二、健康信息

1、主诉及现病史：

2、既往病史：□1、高血压□2、糖尿病□

3、冠心病□

4、高脂血症□

5、痛风或高尿酸血症

□6、脑卒中□7、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘□8、帕金森病□9、骨质疏松症

□10、颈椎病、腰腿痛11、其他：

3、家族史：□ 1、无□ 2、有，说明：

三、重要体征：

血压：脉搏或心率：

身高：体重：体质指数BMI：

四、其他

TMT健康评估申明

TMT健康评估是通过红外扫描，对您身体健康状况进行客观的综合评价，并为您提供个性化健康保健建议。TMT健康评估权作为疾病预警和健康筛查的一种手段，不构成临床诊断意见。

受检者签名：

评估医师：评估日期：