脑卒中上肢功能康复

Barthel指数
ADL项目
自理
进食
10
洗澡
5
修饰(洗脸、梳头、 5
刷牙、刮脸)
穿衣
10
控制大便
10
控制小便
10
上厕所
10
床椅转移
15
行走（平地45m） 15
上下楼梯
10
稍依赖 较大依赖 完全依赖
5
0
0
0
0
0
0
0
0
5
0
0
5
0
0
5
0
0
5
0
0
10
5
0
10
5
0
5
0
0
上肢痉挛的评定
最常应用的办法为修改的Ashwort h 痉挛 评定法。该方法是由检查者对被测患者的上 肢施以被动关节活动(PROM) , 依该肢体完成 PROM 情况来判定患者的痉挛程度。修改的 Ashwort h 痉挛评定标准:
肌张力严重增高：进行PROM检查有困难
Ⅳ级 僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态， 不能活动
简易上肢机能检查(STEF)
• STEF是由日本学者金子翼先生提出 , 通过手的取物过程, 包括手指屈、伸, 手抓、握,拇指对掌、捏、夹等各种动作 来完成全套检查测试。
• 全套检测共分10 项活动,依次为:拿大球、拿中球、拿大方 块、拿中方块、拿木园片、拿小方块、拿人造革片、拿金 属片、拿小球、拿金属小棍,检查要采取标准动作,物品从 一处拿起,经过标准距离,放在指定位置。
• 摘自Sunderland 1992, Feys 1998
昏迷状态或卧床期
• 患者完全丧失肌肉力量无法自己运动时，可采用 高度智能化控制的上肢训练.
• 在卧床期就模拟正确上肢够物的本体感觉输入及 正确运动模式输出。从而避免或减轻缺乏运动带 来的不良后果，如关节僵硬、肌肉萎缩、血液循 环不畅等。
上肢早期训练设备
助力患臂上举、内收、外展、 伸屈肘关节，重点诱导主动伸肘 背伸腕、腕桡侧偏及前臂旋后等
因为上述动作往往难以恢复并因此而影响上肢
的运动功能。
上肢的康复
需要一对一的人工治疗..
..几乎不可能做到大量的持续的重复运动
经典上肢及手康复治疗
训练方法 • Bobath、Brunnstrom、本体感觉神经肌肉促进
恢复期的康复治疗
一般在脑卒中发病后1-3周（脑血栓约1周左右， 脑出血2-3周），患者意识清楚，生命体征稳定， 无严重并发症，便进入恢复期，可进行功能训练。 此期重点是抑制患肢痉挛，抑制异常的运动模式， 重建正确的运动模式，辅以必要的力量训练。
经典上肢及手康复治疗
上肢训练应从早期卧床开始 先从肩关节和肩带的活动做起，仰卧位健手
• 强制性使用运动训练 适用于患侧手腕能够主动背伸至少 10度，除拇指外至少有其他两指背伸达到10度的患者。 每天3～6小时，持续2～6周。
• 使用ADL辅具练习 后期患手如功能恢复不满意，不能照 常执行ADL任务，应鼓励使用ADL辅具，如方便穿脱鞋袜 、开关电灯、持笔、持牙刷等，提高日常生活自理能力。
• 良好的固定满足早 期0肌力患者使用
• 运动模式：上肢肩、 肘、腕三关节的运 动
• 支撑杆可升至床高， 在最早期进行床边 治疗
肩、肘、腕正确模式
双上肢被动、助力、主动运动
训练效果
• 早早期开展患者上肢康复训练能够明显提 前患者主动运动的产生，能够很好的保持 患者的关节活动范围；
• 多方向的运动能够有效抑制患者的痉挛， 降低痉挛发生时候患者的疼痛感；
作业治疗设备
磨沙训练台 拼板、积木、橡皮泥 木工、金工用具 ADL训练成套设施 编织用具
上肢矫形器及辅具
对需要早期步行的患者，可酌情由矫形支具师装 配相应的支具，如对有肩关节半脱位者，可选用 Sydney吊带。对有早期上肢屈肌痉挛者可使用气 压夹板。适当使用ADL辅具：辅助穿着衣物、清洁 、整容、如厕、居家活动、家用电器使用等各种特 制用具。
Ⅳ脱离基本的协 同动作；痉挛开 始减弱
Ⅴ开始有独立的 活动；痉挛明显 减弱
Ⅵ协同动作大致 正常；痉挛轻微
痉挛在消退；可能 有脱离协同动作模 式的复合运动出现
粗抓握存在，侧 捏在形成，可作 少量的伸指运动 和一些拇指的运 动
协同动作不再占优 势，更多地进行一 些脱离协同动作的 复合运动要容易得多 痉挛仅在进行快速 运动时才表现出来， 易于进行独立的关 节活动
• 从动作开始到结束,同时记录时间,根据完成动作来获取分 数,每项分数为0～10 分,最高为10 分。花费时间越短,得 分越高。每项检查限定时间为30 s ,即在30 s 内仍不能完 成该动作,得0 分。
简易上肢机能检查(STEF)
正常人各年龄组参考得分(总分) 如下: • 18～39 岁得99 分; • 40～54 岁得96 分, • 55～64 岁得94 分, • 65～74 岁得83 分, • 75～84 岁得75 分。 也可患侧与健侧对比；患者自身在治疗前后
经典上肢及手作业治疗
当患肢运动功能有所恢复时，应适时增 加作业治疗训练，重点是手部精细运动及 日常生活活动训练，以提高患者生活自理 能力，如洗漱、穿衣、进餐、大小便处理、 移乘等训练。
经典上肢及手作业治疗
• 手功能练习 包括患手或双手持物，对指夹物，解结、持 笔写字、拍掌、做各种手势，电脑游戏等练习。
• 多关节协同训练能够增强患者的手眼协调 性，为后期的上肢功能训练建立了良好的 基础。
坐位零肌力状态
当患者体能能适应坐位即使未达到坐位1 级平衡即可开始上下联合功能训练且模拟正 确步行及上肢购物的本体感觉输入及正确运 动模式输出。
四肢联动训练
• 兼有被动、主动助 力及主动的运动
• 早期多肢体多关节 本体感觉信息刺激， 有利于多关节功能 协调
掌伸抓、球和园 柱状抓握及释放 都能作
可作所有类型的 伸抓和个别地活 动手指；有充分 范围的伸指
Fugl - Meyer 评定(FMA)
FMA 实际上是BRSS(Brunnstrom’s re-covery stages of stroke ) 的细化和数量化。 • 上肢大关节评价包括肩、肘、腕关节的屈肌、伸肌
急性期的康复治疗
发病后数日内应以临床抢救为主，提倡康 复措施要早期介入，采取的主要方法是体位治 疗和患肢被动运动，目的是预防并发症和关节 僵硬、挛缩等继发性的损害，为下一步的功能 训练做准备。
预防关节僵硬、挛缩
采取正确的卧床体位，佩带功能位的矫形 支具并做患肢各关节的被动运动，每日2次以上。 注意被动运动要轻柔、缓慢、充分，切忌粗暴， 以防造成关节周围软组织损伤。如患者处于清 醒状态且体力允许，应鼓励并教会患者用健肢 带动患肢做被动运动。
Ⅲ可随意引起协 同动作或它们的 一些成分；痉挛 达峰点
臂 弛缓、不能进行 任何运动 开始出现痉挛，肢体 协同动作或它们的一 些成分开始作为联合 反应而出现 痉挛加剧；但可随意 地引起协同动作的模 式或它们的一些成分
手 无功能
能开始粗的抓握， 有最小限度的屈 指动作
可作粗的抓握和勾 状抓握，但不能释 放
偏瘫肢体共同运动模式构成
上肢屈曲共同运动模式：
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肩胛退缩
前臂旋前
肩胛下压
肘关节屈曲
肩关节内旋
腕关节屈曲
肩关节内收
手指关节屈曲
偏瘫肢体共同运动模式构成
上肢伸展共同运动模式：
肩胛前伸
前臂常旋前
肩胛下压
肘关节伸展
肩关节内旋
腕关节伸展
肩关节内收
手指关节屈曲
康复评估
脑卒中上肢功能评估
法（PNF）等 • 软瘫肌肉的功能性电刺激。 • 运动量需根据患者体力。每次训练至患者略感疲劳
，每日可进行治疗师一对一训练1～2次，鼓励患者 在陪护人员保护下自行复习当日训练动作。
经典上肢及手运动治疗
手的训练应注意保持各指关节活动度，患 者容易出现勾状抓握，松开困难，应加强伸指、 分指、拇指对掌、对指训练。部分恢复较好的 患者可进一步训练手的灵活性、协调性和精细 动作，如摆积木、用筷子、写字等。脑卒中后 上肢大关节的活动可大部分恢复，手的精细动 作多数恢复较慢较差，有待发展新的治疗和训 练方法。
流行病学-接受正规康复治疗
• 早期康复治疗，80％的患者的功能明显改善， 只有10％～20％的患者留有严重或中度残疾
• 脑卒中偏瘫患者约80%左右能恢复步行（包括 部分辅助下的步行在内）
• 50%左右偏瘫上肢可以恢复实用的使用功能
脑卒中上肢功能障碍
上肢运动功能障碍
随意运动丧失或部分丧失，在急性期呈弛缓性 瘫痪，随意运动可完全丧失。痉挛期虽有随意 运动，但往往不完全；
上肢康复新技术进展
上肢康复的重要性——分区
• 上肢和手部的训练是功能恢复的重点——上肢功能 既复杂又精细，而神经损伤后对上肢功能受损的影 响也更大。下肢功能比较单一；而上肢无论从功能、 动作到活动的自由度都要比下肢复杂的多，而且要 求精细程度更高
• 而采用传统训练方式，上肢和手部康复最早要5周以 后才有效果
修改的Ashworth 方法
0级
无肌张力的增加
Ⅰ级 Ⅰ＋级 Ⅱ级 Ⅲ级
肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时， ROM之末出现突然的卡住然后释放或出现最小 的阻力
肌张力轻度增加：被动屈伸时，在ROM后 50%范围内突然出现卡住，当继续把ROM检查 进行到底时，始终有小的阻力
肌张力较明显增加：通过ROM的大部分时， 阻力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易 地移动
美国从1973-1994 年间,脑卒中的死亡率呈下降趋势,从 79/ 10 万人下降到29/ 10 万人,存活人数也从1 500 万增 加到2 400 万。死亡率的下降和存活人数的增加将使卒中后 的致残率上升。
脑卒中大约有85%患者伴有上肢功能障碍
55-57%患者在发病后的3-6个月仍伴有上肢功能障 碍，完全恢复者仅有14-16%
的协同运动,腕关节稳定性,有无反射亢进等, • 手小关节包括手的抓握、手指侧捏、对指捏等运动
方式,且包括协调能力和速度的评价
Fugl - Meyer 评定(FMA)
FMA 积分临床意义：
上肢功能评估可分为10 大项, 33 小项,各项最高
为2 分（0、1、2）,上肢共66 分; • Ⅰ级：严重运动障碍,，积分为总分的50 %以下; • Ⅱ级：明显运动障碍,积分为总分的50 %～84 %; • Ⅲ级：中度运动障碍, 积分为总分的85 %～95
脑卒中上肢功能障碍的康复
解放军总医院第一附属医院
上肢功能
• 肩臂功能：肩胛带、上臂及前臂运动 • 手的功能：手的运动、手的精细运动 • 日常生活能力：进食、修饰、洗澡、穿衣等 • 从大脑分区来看，上肢占脑皮质
运动区的很大部分，而脑神经损伤 后对上肢功能受损的影响也更大。
流行病学-发病及恢复趋势
脑卒中早期死亡率下降，残疾率的升高。
及不同阶段的评定结果互相比较,有助判定康 复效果,指导进一步的治疗。
康复治疗
神经损伤恢复机制
强调感觉对运动的重要性，利用感觉输入促进正 常模式的运动功能；
在治疗中要按人类的正常运动发育顺序发展运动 控制和构成技能基础的基本运动；
利用反射促进随意运动和抑制不必要的运动； 强调整体协调运动技巧的获得需要多次的重复；
脑卒中目前常用的评估方法有： Brunnstrom法，Fugl-Meyer法，上田敏 法。其中以Brunnstrom法较为简便实用 且易操作。据Brunnstrom对中风后运动 功能恢复的观察，将其分为六个阶段。
脑卒中后运动功能恢复的六阶段表 （Brunnstrom）
阶段 Ⅰ弛缓、无反射
Ⅱ协同动作或其 成分的出现；开 始出现痉挛
%; • Ⅳ级：轻度运动障碍,积分为总分的96 %以上。
Barthel指数
Bart hel指数是评定日常生活活动能力的方法, 因为日 常生活活动主要依靠上肢活动的参与来完成, 所以可以直接 反映上肢功能状况。 60分以上者为良，生活基本自理； 60～40分者为中度残疾，有功能障碍，生活需要帮助； 40～20分者为重度残疾，生活依赖明显； 20分以下者为完全残疾，生活完全依赖。
痉挛，这是上位运动神经损害的特征表现，常 于卒中后1—3周内出现，并逐渐加剧达高峰， 随着病程的发展而逐步消退。
上肢运动功能障碍
若痉挛严重而持续存在，则运动功能恢复的可能 性较小，并可引起关节挛缩畸形而进一步加重功 能障碍；
异常运动模式，脑卒中后伴随着随意运动的恢复 而出现一些原始运动模式，如联合运动 （associated movement）和共同运动（或称 协同动作synergies），影响动作的准确、协调 及效率。常见的共同运动模式如下：