医疗质量管理考核标准

2016 年医疗质量管理考核标准（内科） 满分 350 分

项分基本要求缺陷内容及扣分标准扣得分

分目值

1、科主任负责质量管理与持续改进1、 缺科室质量管理小组及制度扣5 分

工作，建立科室质量管理小组及工作 52、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问 制度，体现全面质量管理与持续改进 题重复出现无改进扣 2 分 工作

1、每月底最后一天召开科室质控小、 未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次2 扣 2 分

组会议，内容要体现全

面、全过程质5

量管理，有记录0.5 缺改进工作措施记录每缺一次扣分2、1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣分1

质2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣分1、严格执行医师法、在未取得执业3量

医师资格，不能独立值班、手术、有5管3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣分2创操作理发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣、4250分分

1、缺全员培训计划扣2 分、制定全员培训计划和主治医师以4上人员的培训规划，做到知识不断更5

2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣新2分1、5 分有开展新技术、新业务工作培训加、积极引进新技术、新业务，有相52、有开展新技术、新业务的讨论记关培训内容、讨论、记录和操作规程、5分 5 录和操作规程加有代表科室特色及水平的技术项目

3、有代表科室特色及水平的技术项目加5 分

、有运行病历自查情况记录6 5分无运行病历自查情况记录扣、15

有终末病历自查情况记录2、记录不完善扣 1 分

3、无终末病历自查情况记录扣5 分分 1 记录不完善扣

4、

有“三基”培训计划7、1、无“三基”培训计划扣2 分

4 分2、无“三基”培训落实记录扣有“三基”培训落实记录10有“三基”操作考核记录34 分、无“三基”操作考核记录扣1、未按时限要求修订诊疗常规扣10 分

10 分2、未按时限要求制定各种手术操作扣9、重新修订科内常见疾病诊疗常规10各种手术操作常规并落实

3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣0.5 分

项分扣得分缺陷内容及扣分标准基本要求

分值目、无医疗规章制度扣12 分、有医疗规章制度12、无诊疗常规扣 2 分有诊疗常规

203、无技术操作规范扣3 分有技术操作规范医疗1、缺合理使用抗生素的规范扣1 分规2、无用药指征扣 2 分范

、有合理使用抗生素的规范，使用2403、未按分级原则用药，有越级用药扣2 分抗生素要有用药指征。按分级原则用

分104、抗菌药物使用率：住院小于60%，门诊小于20%）药，无越级用药分1%扣1每增、治疗用药有细菌培养。3 5、治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣分（药10

）敏率达标≥30%

6、预防用药不规范扣1 分1、检查、治疗、

用药与临床诊断不符，病程记录中未体现因果关系，医嘱与病程不相符1 份病、合理检查、合理用药、合理治疗。3

分历扣1检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果关系，医嘱与102、超药品说明书适应症，剂量、疗程病程相符。用药适应症、剂量、疗程

一份病历扣0.5 分和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣4 分业务院长查房、医务科抽查、终末病历质控检查。

三级查房制度：、11、查房次数不足扣 1 分严格落实查房制度，保证查房次数医次，下班前必须（住院医师每天查房2 2、查房准备工作不充分扣1 分疗巡视病人，对重点病人进行交班，危重

核病人床前交班并记录在交班本分1 3、查房形式不规范扣次，1 上。主治医师每天查房心每周至制204、病历中缺三级医师查房记录扣1 分记录不规范次查房记录。科主任、副主任 2 少有度0.5 分扣次）有记录。 1 医师以上每周至少查房60

查房前做好各项准备，查房时按查房

分规范进行，结合国内外发展重点解决5、查房内容未能结合本学科当前进展扣0.5 分治疗中的疑难问题与提高医疗水平相

结合，注意查房礼仪。6、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导

作用扣1

分

项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分

1、无科主任或副主任医师以上人员主持、疑难、危重病历讨论制度：1的病历讨论扣1 分

由科主任或副主任医师以上人员主持，52、病历讨论未按规定进行，未记录于病按规定时间进行讨论并记录于病历中

分历扣1

会诊医师不具备会诊资格，每发现一1、2、会诊制度：

人次扣0.5 分24会诊医师应为医疗组长以上人员在5

10急诊、会诊应在（平诊）小时内完成2、病历中无会诊记录扣分2分钟内到现场

4 分1、死亡病例未讨论扣、死亡病历讨论制度：4

2 分2、讨论时间超过规定期限扣周内讨论，由科主任或应在患者死亡 1 10

医副主任医师以上人员主持，并记录于病

病历中缺讨论记录扣3、分1疗历中

核

1、未执行首诊医师负责制每一次扣1 分心

制2、首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现、首诊负责制度：5度象每人次扣2 分

落实首诊医师负责制及专病专治原则，403、如属其他疾病，首诊医师未安排患者

按科室流程规范要求，接诊做到合理分分转科，或收治非本专业患者，每人次流患者。首诊医师不能以任何理由推诿10扣0.5 分或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科4、对疑难病例，首诊医师未请示上级医室疾病，应转科诊治。在未确定接受科分师每人次扣0.5 室前，首诊医师要对患者全面负责5、对病情涉及多个科的患者，首诊医师，

未按患者的主要病情收住相应科室每

分1人次扣

1、早8 点未按时晨会交接班每一次扣

2、晨会与值班交接班