医疗质量管理考核标准

2016 年医疗质量管理考核标准（内科） 满分 350 分
项分基本要求缺陷内容及扣分标准扣得分
分目值
1、科主任负责质量管理与持续改进1、 缺科室质量管理小组及制度扣5 分
工作，建立科室质量管理小组及工作 52、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问 制度，体现全面质量管理与持续改进 题重复出现无改进扣 2 分 工作
1、每月底最后一天召开科室质控小、 未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次2 扣 2 分
组会议，内容要体现全
面、全过程质5
量管理，有记录0.5 缺改进工作措施记录每缺一次扣分2、1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣分1
质2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣分1、严格执行医师法、在未取得执业3量
医师资格，不能独立值班、手术、有5管3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣分2创操作理发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣、4250分分
1、缺全员培训计划扣2 分、制定全员培训计划和主治医师以4上人员的培训规划，做到知识不断更5
2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣新2分1、5 分有开展新技术、新业务工作培训加、积极引进新技术、新业务，有相52、有开展新技术、新业务的讨论记关培训内容、讨论、记录和操作规程、5分 5 录和操作规程加有代表科室特色及水平的技术项目
3、有代表科室特色及水平的技术项目加5 分
、有运行病历自查情况记录6 5分无运行病历自查情况记录扣、15
有终末病历自查情况记录2、记录不完善扣 1 分
3、无终末病历自查情况记录扣5 分分 1 记录不完善扣
4、
有“三基”培训计划7、1、无“三基”培训计划扣2 分
4 分2、无“三基”培训落实记录扣有“三基”培训落实记录10有“三基”操作考核记录34 分、无“三基”操作考核记录扣1、未按时限要求修订诊疗常规扣10 分
10 分2、未按时限要求制定各种手术操作扣9、重新修订科内常见疾病诊疗常规10各种手术操作常规并落实
3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣0.5 分
项分扣得分缺陷内容及扣分标准基本要求
分值目、无医疗规章制度扣12 分、有医疗规章制度12、无诊疗常规扣 2 分有诊疗常规
203、无技术操作规范扣3 分有技术操作规范医疗1、缺合理使用抗生素的规范扣1 分规2、无用药指征扣 2 分范
、有合理使用抗生素的规范，使用2403、未按分级原则用药，有越级用药扣2 分抗生素要有用药指征。

按分级原则用
分104、抗菌药物使用率：住院小于60%，门诊小于20%）药，无越级用药分1%扣1每增、治疗用药有细菌培养。

3 5、治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣分（药10
）敏率达标≥30%
6、预防用药不规范扣1 分1、检查、治疗、
用药与临床诊断不符，病程记录中未体现因果关系，医嘱与病程不相符1 份病、合理检查、合理用药、合理治疗。

3
分历扣1检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果关系，医嘱与102、超药品说明书适应症，剂量、疗程病程相符。

用药适应症、剂量、疗程
一份病历扣0.5 分和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣4 分业务院长查房、医务科抽查、终末病历质控检查。

三级查房制度：、11、查房次数不足扣 1 分严格落实查房制度，保证查房次数医次，下班前必须（住院医师每天查房2 2、查房准备工作不充分扣1 分疗巡视病人，对重点病人进行交班，危重
核病人床前交班并记录在交班本分1 3、查房形式不规范扣次，1 上。

主治医师每天查房心每周至制204、病历中缺三级医师查房记录扣1 分记录不规范次查房记录。

科主任、副主任 2 少有度0.5 分扣次）有记录。

1 医师以上每周至少查房60
查房前做好各项准备，查房时按查房
分规范进行，结合国内外发展重点解决5、查房内容未能结合本学科当前进展扣0.5 分治疗中的疑难问题与提高医疗水平相
结合，注意查房礼仪。

6、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导
作用扣1
分
项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分
1、无科主任或副主任医师以上人员主持、疑难、危重病历讨论制度：1的病历讨论扣1 分
由科主任或副主任医师以上人员主持，52、病历讨论未按规定进行，未记录于病按规定时间进行讨论并记录于病历中
分历扣1
会诊医师不具备会诊资格，每发现一1、2、会诊制度：
人次扣0.5 分24会诊医师应为医疗组长以上人员在5
10急诊、会诊应在（平诊）小时内完成2、病历中无会诊记录扣分2分钟内到现场
4 分1、死亡病例未讨论扣、死亡病历讨论制度：4
2 分2、讨论时间超过规定期限扣周内讨论，由科主任或应在患者死亡 1 10
医副主任医师以上人员主持，并记录于病
病历中缺讨论记录扣3、分1疗历中
核
1、未执行首诊医师负责制每一次扣1 分心
制2、首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现、首诊负责制度：5度象每人次扣2 分
落实首诊医师负责制及专病专治原则，403、如属其他疾病，首诊医师未安排患者
按科室流程规范要求，接诊做到合理分分转科，或收治非本专业患者，每人次流患者。

首诊医师不能以任何理由推诿10扣0.5 分或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科4、对疑难病例，首诊医师未请示上级医室疾病，应转科诊治。

在未确定接受科分师每人次扣0.5 室前，首诊医师要对患者全面负责5、对病情涉及多个科的患者，首诊医师，
未按患者的主要病情收住相应科室每
分1人次扣
1、早8 点未按时晨会交接班每一次扣
2、晨会与值班交接班
制度：6分医师要严守工作岗位，必须离岗时要向10值班护士说明去向，并携带通讯工具，2、值班时间脱离岗位发现一次扣1 分值班期间遇有重大抢救、大型手术、突
3、离岗未告知值班护士去向发现一次扣发事件，即刻向上级医师、上级领导请0.5 分示汇报。

科室建立医师交接班记录本，（白班下午下班前要进行每班有记录。

4、交接班本存在漏交或漏接发现一次扣交班）交接班重点内容：危重、新入院、分1
5、交班内容有缺陷不规范发现一次扣当日手术、术后三天之内病人，危重病
人要做到书面与床头双交接班分0.5 6、值班期间遇有重大抢救大型手术未请分示汇报发现一次扣2
抽查内容：、医生要熟悉《医疗事故处理条例》1医1、科
室人员对《条例》内容不了解每人落实科室防范医疗纠纷及事疗内容要求，次扣0.5
故发生的重要措施，制定科室《医疗差安2、医务人员不掌握紧急封存病历程序每10，建立医疗差错及全错及事故处理制度》人次扣0.5 分
事故登记本，对发生的医疗差错及事故30医生不了解发生医疗差错及事故后的、3要立即报告医务科。

分报告处理程序每人次扣0.5 分
扣分缺陷内容及扣分标准得分基本要求项目分值
4、未建立医疗差错及事故登记本扣分4
5、未及时对发生的医疗差错及事故进行
讨论登记每发生一次扣2 分医
疗6、医疗差错及事故未及时上报医务科，安每发生一次扣2 分全7、发生医疗差错及事故按院方处理决定30执行分
0.5 1、分对告知内容不了解，每人次扣、认真落实告知制度，充分尊重患者210权益4 分2、未落实告知制度，每一例扣
1、缺科室急危重患者抢救应急预案扣2分
2、抽查科室人员对急危重患者应急预案分不熟悉每人次扣0.5
3、制定科室急危重患者抢救应急预案，熟练掌握，反应迅速，有明确的人员替3、缺抢救设备操作规程扣2 分10代制度，并保证联系通讯工具畅通，确
保人员按时到位4、科室人员不能熟练操作相关抢救
设备每人次扣0.5 分5、缺人员紧急替代制度或联系通讯工具不畅通扣2 分1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一例扣2 分、门诊病历书写规范1医疗2、门诊病历书写不规范每发生一例扣0.5、门诊处方书写规范2文书分1000.1 分3、门诊处方书写不规范每一张扣
分1、单项否决病历及≤75 分病历不能出科、住院病历书写规范3 4 分室，每出科一份病历扣至72、病例中的缺陷
内容要在日内，30.5 分到病案室进行修正，超期一例扣、质控小组会议记录（每月召开一次）1
2、交接班记录
3、三基培训及考核记录
文字4、医疗差错登记本
5资料、死亡病历讨论记录
6、抢救记录
7、疑难病例讨论记录
8、药物不良反应记录
9、每季度工作小结
注：1、医疗组长每月自查运行病历。

、科主任每月抽查终末病历。

2 小时上交病案室。

终末病历于出院72 。

3、每月科室三基考核（试卷及成绩单）
年内科医疗质量安全数据指标2016
备注统计目标值项目
床位使用率60%-93%
天<8 平均住院日
床位周转次数
95%≥住院患者满意度
90%≥甲级病案率
95%≥入出院诊断符合率
99%≥处方合格率
包括义诊、医疗保障、突( 完成政府指令性任务比例100%)发事件应急
法定传染病报告率100%
100%重大医疗过失行为和医疗事故报告率
件1每月医疗不良事件报告例数
检查治疗履行告知率100%
≤10 分钟院内急会诊到位时间急救物品完好率100%
危重症患者例数
危重症患者比例
抢救例数
≥80%抢救成功率
死亡例数
≥90%科室重点疾病治愈好转率0 天人数天30 住院时间超
门诊患者抗菌药物使用率<20%住院患者抗菌药物使用率60%医疗纠纷发生例数
病区医疗质量自查工作月报月年日
项目项目
病床开放数病区三级医师查房制度落实
交接班制度落实（特别白班下班前交月收住院人数
班）
疑难、危重病例讨论月出院人数死亡病历讨论月手术人数
中等以上手术术前讨论抢救成功率医疗安全管理死亡人数
各项告知落实治愈好转率
突发应急预案落实平均住院天数
药品占收入比例紧急人员替代落实
出院病历24 小时归档率医疗纠纷
终末病历自查医疗事故
质控小组活动运行病历自查
输血病历自查“三基”培训
抗生素合理使用自查
治疗用药药敏试验率
每月5 日前交医务科科主任：质控员：
水恩，乃幸福之源也。

鱼离不开水，人离不开亲人和朋友，当你处于逆境和灾难时，帮助你一臂之力，渡过难关的人，都是你的亲人和鱼知朋友。

吃水不忘挖井人，度过苦难，不能忘记援助过你的人。

知恩图报，善莫大焉。

一颗感恩的心需要生活来滋养。

一个人要想获得幸福，必须懂得感恩。

生活需要一颗感恩的心来创造，
一饭之恩，当永世不忘。

顺境里给你帮助的人，不能全部称作朋友，但是能够在你逆境时依然愿意援助你，走出困境的人，一定是你要用一生去感谢和珍惜的
人。

．
唐代李商隐的《晚晴》里有这样一句诗：天意怜幽草，人间重晚晴。

久遭雨潦之苦的幽草，忽遇晚晴，得以沾沐余辉而平添生意。

当一个人闯过难关的时候，一定要记住那些支撑你，陪你一起走过厄运的朋友和亲人，这个世界谁也不亏欠谁，帮你是情分，不帮你是本分。

如古人所说：淡看世事去如烟，铭记恩情存如血。

学会感恩父母养育之恩，学会感恩朋友的帮助之情，生活里做一个有情有义的人。

你要知道，父母，永远是你最亲近的人，是最爱你的人，不管他们的方法怎么错误？可是爱你的心，都是一样的。

千万不要因为自己一时的私心，而忘记感恩。

我们常常希望别人都对自己有情有义，可是想得到别人你真情，首先你必须先付出真情。

你帮助别人，不要记在心里，别人帮助你，你要懂得感恩和感动，而不是当做理所当然。

你要知道别人帮你是情分，不帮你是本分。

侍父母，要孝顺，对朋友，要真诚。

不管你生活的精彩或者混沌，孝顺父母，颐养天年。

一父养十子，十子养一父。

在这个美好的时代，中华很多的美德都在逐渐消失，做子孝为天，但是总有一些人，自己活在天堂，硬生生的把父母扔进地狱。

鱼知水恩，乃幸福之源也。

鱼离不开水，人离不开亲人和朋友，当你处于逆境和灾难时，帮助你一臂之力，渡过难关的人，都是你的亲人和朋友。

吃水不忘挖井人，度过苦难，不能忘记援助过你的人。

知恩图报，善莫大焉。

一颗感恩的心需要生活来滋养。

一个人要想获得幸福，必须懂得感恩。

生活需要一颗感恩的心来创造，
一饭之恩，当永世不忘。

顺境里给你帮助的人，不能全部称作朋友，但是能够在你逆境时依然愿意援助你，走出困境的人，一定是你要用一生去感谢和珍惜的人。

唐代李商隐的《晚晴》里有这样一句诗：天意怜幽草，人间重晚晴。

久遭雨潦之苦的幽草，忽遇晚晴，得以沾沐余辉而平添生意。

当一个人闯过难关的时候，一定要记住那些支撑你，陪你一起走过厄运的朋友和亲人，这个世界谁也不亏欠谁，帮你是情分，不帮你是本分。

如古人所说：淡看世事去如烟，铭记恩情存如血。

学会感恩父母养育之恩，学会感恩朋友的帮助之情，生活里做一个有情有义的人。

你要知道，父母，永远是你最亲近的人，是最爱你的人，不管他们的方法怎么错误？可是爱你的心，都是一样的。

千万不要因为自己一时的私心，而忘记感恩。

我们常常希望别人都对自己有情有义，可是想得到别人你真情，首先你必须先付出真情。

你帮助别人，不要记在心里，别人帮助你，你要懂得感恩和感动，而不是当做理所当然。

你要知道别人帮你是情分，不帮你是本分。

侍父母，要孝顺，对朋友，要真诚。

不管你生活的精彩或者混沌，孝顺父母，颐养天
年。

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一父养十子，十子养一父。

在这个美好的时代，中华很多的美德都在逐渐消失，做子孝为天，但是总有一些人，自己活在天堂，硬生生的把父母扔进地
狱。

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