高血压急症的处理原则及策略内科晨读
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14
高血压急症—降压目标
降压治疗第一目标：
◦ 依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度 ◦ 目标：1~2小时内平均动脉压下降不超过25% ◦ 重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和/或梗死 ◦ 特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层）例外
降压治疗第二目标：
◦ 在达到第一目标后，应放慢降压速度 ◦ 加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度 ◦ 在后续的2~6h内将血压降至约160/100~110mmHg
◦ 头痛、头晕、视物模糊、抽搐
▪ 伴有周围脉搏的不对称或消失
对12.. 高收并压眼血◦◦仅发缩眼视底压为急压底 网改急性中≥检膜2变症肺度2查出0的升水m出血进m高肿现和H一视渗，、g步和乳出也主理头/动应或解水脉视舒肿：为夹张高层压血、≥1压心40肌急m❖m症梗进H死▪▪g行，或少血性应脑尿肌肾视血、酐功为无和管能尿尿高意不、素血外蛋氮全压者白升急，尿高症即、使管血型
－
－
+
+
心肌酶谱动 BNP升高、胸片
态升高
心影扩大肺水肿
实验性降压
－
－ 超声心动图EF↓
寻找其他 原因：心 功能不全、 低蛋白等
高血压 肾损害
治疗后是否 有症状
+ －
+
－
－ 神经系统
心功能不全
寻找其他原因： 肺栓塞、哮喘等
亚急症？ 监测除外TIA
影像学检查 +
脑卒中
11
高血压急症—治疗原则
及时准确评估病情风险，查找诱因 确认靶器官损害的程度和部位 血压控制节奏和目标
◦ 评估有无继发性高血压
8
实验室检查
◦ 常规检查
血常规 尿常规 心电图和血生化（电解质、肝肾功能）
◦ 依病情选择
胸片 心肌损伤标记物 脑钠肽（BNP或NT-proBNP） 血气分析
◦ 必要时
超声心动图 CT、MRI
9
高血压急症危险程度评估要点：
◦ 基础血压值
脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自动调 节的能力比基础血压升高程度意义更大
◦ 心脑血◦ 急管慢危性险疼因痛素
◦ 评估有◦ 服无用潜拟在交的感靶毒器性官药损品伤
胸痛（心可绞卡痛因、，心麦肌梗角死酸，二主乙动酰脉胺夹，层安）非他命
胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层）
呼吸◦困惊难恐（发肺水作肿、充血性心衰、不典型心绞痛） 神经◦系服统用症限状，制如降癫压痫治发疗作或效意果识的改药变（物高血压性脑病）
高血压急症的处理原 则及策略内科晨读
现状
发病多
◦ 2013年我国高血压人数已达3.3亿 ◦ 约1%~2%的高血压患者会发生高血压急症 ◦ 高血压急症的发病率约为300万患者/年
危害大
◦ 发病急，预后差 ◦ 严重的高血压急症患者1年内死亡率高达50% ◦ 是疾病致残的首位疾病 ◦ 临床表现多种类型
降压治疗第三目标：
◦ 若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐步 降低血压达到正常水平
15
高血压急症治疗流程图
高血压急症
建立静脉通路 血压、心电监护
临床表现
短时间内血压急剧升高
◦ SBP>180~220mmHg
◦ DBP>120~140mmHg
常见伴随症状 200
◦ 头痛
180 160
◦ 眩晕
140 120
100
◦ 烦躁
80
60
◦ 恶心呕吐
40
20
◦ 心悸
0
◦ 气急
1
4
高血压急症靶器官损害的临床表现
脑血管意外
❖ 充血性心力衰竭
◦ 脑梗死
3. 血压升高不明显的高血压急症：妊娠期妇女、急性肾小球肾炎患者
5
临床评估
询问病史 体格检查 实验室检查 高血压急症危险程度评估
目的：鉴别高血压急症和高血压亚急症
6
病史
◦ 寻找血压异常升高的诱因 ◦ 日常 高血血压压异药常物升治高疗的和常血见压诱控因制：情况
注意◦用停药用的降依压从治性疗（较大剂量中枢降压药） ◦ 明确有◦ 急无性非尿处潴方留药物用药史
◦ 急性血压升高的速度和持续时间
血压缓慢升高和/或持续时间短的严重性较小
◦ 影响短期预后的脏器受损的表现
肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能 障碍等
10
高血压急症危险评估临床思路
收缩压＞180mmHg和/或舒张压＞120mmHg
有无靶器官损害临床表现
胸痛、心脏杂音 双肺啰音
喘憋、奔马律 双肺啰音
◦ 高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损
急性期的后续管理
◦ 去除可纠正原因或诱因 ◦ 定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害
13
Βιβλιοθήκη Baidu
高血压急症—治疗的注意事项
迅速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因 静脉外给药起效慢且不易于调整，通常需静脉给药 避免口服或舌下含服硝苯地平 加强一般治疗
◦ 卧床休息 ◦ 吸氧 ◦ 监测生命体征 ◦ 维持水、电解质、酸碱平衡 ◦ 防治并发症等
▪ 发绀、呼吸困难
◦ 脑出血
▪ 肺部啰音、心脏杂音、扩大等
◦ 蛛网膜下腔出血
❖ 急性冠脉综合症
高血压脑病
▪ 急性起病的胸痛、胸闷
◦ 剧烈头痛、恶心及呕吐
▪ ECG有典型的缺血表现
◦ 可出现神经精神症状
▪ 心肌损害标志物阳性
先兆子痫和子痫
❖ 急性主动脉夹层
◦ 妊高征基础
▪ 无心电图改变的撕裂样胸痛
缺乏统一的高血压急症的分级、综合处理标准
2
定义
高血压急症
◦ 指血压严重升高（BP＞180/120mmHg） ◦ 伴发进行性靶器官损害的表现
高血压亚急症
◦ 指血压显著升高但不伴靶器官损害
说明： 1. 靶器官损害是区别高血压急症及亚急症的关键 2. 血压的高低并不完全代表患者的危重程度 3. 在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。 3
尿少浮肿
头晕、头痛、视物模糊
心电图动态
缺血改变
+
+
心肌酶谱动态 + 升高
－
ACS？ 必要时行CAG
明确诊断
+
超声心动室壁
运动异常
+
－
主动脉增宽
－ 增强CT主 动脉夹层
+
继续监测心肌酶、心 电图变化重新评估有 无ACS
－
主动脉夹层
亚急症
心电图动态缺血改变
尿常规异常
肌酐进行
神经系统查体异常
性升高
－
－
－+
非甾体类抗炎药，胃粘膜保护剂 7
体格检查
◦ 准确测量血压
选择合适的袖带、采用正确的方法
◦ 仔细检查心血管系统、神经系统，了解靶器官损害程度
测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层 心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在，
颈静脉怒张、双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律、下肢 水肿等；
神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及 局部病理体征等
高血压急症—降压目标
降压治疗第一目标：
◦ 依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度 ◦ 目标：1~2小时内平均动脉压下降不超过25% ◦ 重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和/或梗死 ◦ 特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层）例外
降压治疗第二目标：
◦ 在达到第一目标后，应放慢降压速度 ◦ 加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度 ◦ 在后续的2~6h内将血压降至约160/100~110mmHg
◦ 头痛、头晕、视物模糊、抽搐
▪ 伴有周围脉搏的不对称或消失
对12.. 高收并压眼血◦◦仅发缩眼视底压为急压底 网改急性中≥检膜2变症肺度2查出0的升水m出血进m高肿现和H一视渗，、g步和乳出也主理头/动应或解水脉视舒肿：为夹张高层压血、≥1压心40肌急m❖m症梗进H死▪▪g行，或少血性应脑尿肌肾视血、酐功为无和管能尿尿高意不、素血外蛋氮全压者白升急，尿高症即、使管血型
－
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+
+
心肌酶谱动 BNP升高、胸片
态升高
心影扩大肺水肿
实验性降压
－
－ 超声心动图EF↓
寻找其他 原因：心 功能不全、 低蛋白等
高血压 肾损害
治疗后是否 有症状
+ －
+
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－ 神经系统
心功能不全
寻找其他原因： 肺栓塞、哮喘等
亚急症？ 监测除外TIA
影像学检查 +
脑卒中
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高血压急症—治疗原则
及时准确评估病情风险，查找诱因 确认靶器官损害的程度和部位 血压控制节奏和目标
◦ 评估有无继发性高血压
8
实验室检查
◦ 常规检查
血常规 尿常规 心电图和血生化（电解质、肝肾功能）
◦ 依病情选择
胸片 心肌损伤标记物 脑钠肽（BNP或NT-proBNP） 血气分析
◦ 必要时
超声心动图 CT、MRI
9
高血压急症危险程度评估要点：
◦ 基础血压值
脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自动调 节的能力比基础血压升高程度意义更大
◦ 心脑血◦ 急管慢危性险疼因痛素
◦ 评估有◦ 服无用潜拟在交的感靶毒器性官药损品伤
胸痛（心可绞卡痛因、，心麦肌梗角死酸，二主乙动酰脉胺夹，层安）非他命
胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层）
呼吸◦困惊难恐（发肺水作肿、充血性心衰、不典型心绞痛） 神经◦系服统用症限状，制如降癫压痫治发疗作或效意果识的改药变（物高血压性脑病）
高血压急症的处理原 则及策略内科晨读
现状
发病多
◦ 2013年我国高血压人数已达3.3亿 ◦ 约1%~2%的高血压患者会发生高血压急症 ◦ 高血压急症的发病率约为300万患者/年
危害大
◦ 发病急，预后差 ◦ 严重的高血压急症患者1年内死亡率高达50% ◦ 是疾病致残的首位疾病 ◦ 临床表现多种类型
降压治疗第三目标：
◦ 若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐步 降低血压达到正常水平
15
高血压急症治疗流程图
高血压急症
建立静脉通路 血压、心电监护
临床表现
短时间内血压急剧升高
◦ SBP>180~220mmHg
◦ DBP>120~140mmHg
常见伴随症状 200
◦ 头痛
180 160
◦ 眩晕
140 120
100
◦ 烦躁
80
60
◦ 恶心呕吐
40
20
◦ 心悸
0
◦ 气急
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高血压急症靶器官损害的临床表现
脑血管意外
❖ 充血性心力衰竭
◦ 脑梗死
3. 血压升高不明显的高血压急症：妊娠期妇女、急性肾小球肾炎患者
5
临床评估
询问病史 体格检查 实验室检查 高血压急症危险程度评估
目的：鉴别高血压急症和高血压亚急症
6
病史
◦ 寻找血压异常升高的诱因 ◦ 日常 高血血压压异药常物升治高疗的和常血见压诱控因制：情况
注意◦用停药用的降依压从治性疗（较大剂量中枢降压药） ◦ 明确有◦ 急无性非尿处潴方留药物用药史
◦ 急性血压升高的速度和持续时间
血压缓慢升高和/或持续时间短的严重性较小
◦ 影响短期预后的脏器受损的表现
肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能 障碍等
10
高血压急症危险评估临床思路
收缩压＞180mmHg和/或舒张压＞120mmHg
有无靶器官损害临床表现
胸痛、心脏杂音 双肺啰音
喘憋、奔马律 双肺啰音
◦ 高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损
急性期的后续管理
◦ 去除可纠正原因或诱因 ◦ 定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害
13
Βιβλιοθήκη Baidu
高血压急症—治疗的注意事项
迅速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因 静脉外给药起效慢且不易于调整，通常需静脉给药 避免口服或舌下含服硝苯地平 加强一般治疗
◦ 卧床休息 ◦ 吸氧 ◦ 监测生命体征 ◦ 维持水、电解质、酸碱平衡 ◦ 防治并发症等
▪ 发绀、呼吸困难
◦ 脑出血
▪ 肺部啰音、心脏杂音、扩大等
◦ 蛛网膜下腔出血
❖ 急性冠脉综合症
高血压脑病
▪ 急性起病的胸痛、胸闷
◦ 剧烈头痛、恶心及呕吐
▪ ECG有典型的缺血表现
◦ 可出现神经精神症状
▪ 心肌损害标志物阳性
先兆子痫和子痫
❖ 急性主动脉夹层
◦ 妊高征基础
▪ 无心电图改变的撕裂样胸痛
缺乏统一的高血压急症的分级、综合处理标准
2
定义
高血压急症
◦ 指血压严重升高（BP＞180/120mmHg） ◦ 伴发进行性靶器官损害的表现
高血压亚急症
◦ 指血压显著升高但不伴靶器官损害
说明： 1. 靶器官损害是区别高血压急症及亚急症的关键 2. 血压的高低并不完全代表患者的危重程度 3. 在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。 3
尿少浮肿
头晕、头痛、视物模糊
心电图动态
缺血改变
+
+
心肌酶谱动态 + 升高
－
ACS？ 必要时行CAG
明确诊断
+
超声心动室壁
运动异常
+
－
主动脉增宽
－ 增强CT主 动脉夹层
+
继续监测心肌酶、心 电图变化重新评估有 无ACS
－
主动脉夹层
亚急症
心电图动态缺血改变
尿常规异常
肌酐进行
神经系统查体异常
性升高
－
－
－+
非甾体类抗炎药，胃粘膜保护剂 7
体格检查
◦ 准确测量血压
选择合适的袖带、采用正确的方法
◦ 仔细检查心血管系统、神经系统，了解靶器官损害程度
测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层 心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在，
颈静脉怒张、双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律、下肢 水肿等；
神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及 局部病理体征等