肾上腺手术

腹腔镜肾上腺（或肿瘤）切除术

黄健

中山大学附属第二医院

一、肾上腺手术应用解剖

肾上腺是一对位于腹膜后双肾脏上内侧的内分泌器官，与肾脏共同包在肾筋膜(Gerota筋膜)内。长约5cm，宽约3cm，厚0.5～1cm，重5～7g。右侧肾上腺呈三角形，左侧肾上腺呈新月形，在CT和MR的断层扫描中，肾上腺由较厚的中间嵴和较薄的内侧支、外侧支组成。肾上腺分为两层，外层为皮质，约占肾上腺的90％，内层为髓质，呈棕褐色，约占肾上腺的10％。在淡黄色的肾周围脂肪中，肾上腺皮质呈一种特有的金黄色，是手术中辨认肾上腺的重要依据。

右肾上腺向前与肝脏的下后面相贴，前内侧毗邻下腔静脉，手术中将肝向上推开有助于显露；左肾上腺的前面有胃、胰腺及脾动、静脉，内侧为腹主动脉，显露时应将脾脏向上或向内游离；双侧肾上腺后面都是膈；两肾上腺之间有腹腔神经节等。

肾上腺血供丰富，达6～7ml/g·min；血供来源较多，其上、中、下部分布有三支动脉，起源于膈下动脉的肾上腺上动脉是最主要血供来源，由肾上腺上方分成多支进入肾上腺组织；肾上腺中动脉来源于主动脉，通常管径细小；肾上腺下动脉起自肾动脉，性腺动脉也有分支进入肾上腺。这些动脉围绕肾上腺相互吻合成为一个动脉环，从环上发出小分支，如梳齿样向心性进入腺体，在被膜内形成丰富的吻合，肾上腺的前后表面为相对无血管区。肾上腺通常只有一条中央静脉，右肾上腺中央静脉很短，直接汇入下腔静脉，在右肾上腺切除术中结扎其中央静脉时容易撕裂出血。另有少数右肾上腺中央静脉汇入右副肝静脉，因此在行右肾上腺切除术中，应在其汇入副肝静脉前结扎切断。左肾上腺中央静脉汇入左肾静脉，长约3cm左右，汇入位置常与性腺静脉相对。左侧膈下静脉常与其相连，分离左肾上腺内侧时易被损伤而出血。

二、经腹入路腹腔镜肾上腺（或肿瘤）切除术

自从1992年Gagner首次成功地进行了腹腔镜肾上腺切除术以来，该术式被广泛的应用，1994年北京医科大学泌尿外科研究所的那彦群教授首先报道了我国第一例腹腔镜下肾上腺切除术。大量的手术和随访报告证明腹腔镜肾上腺手术具有许多传统开放手术所无法比拟的优势：微创、出血少、术后痛苦少、恢复快、并发症少、伤口美观；借助腹腔镜摄像显示系统和器械，可获得比开放手术更清晰的放大术野和更方便的操作；嗜铬细胞瘤也不再是腹腔镜手术的禁忌症。近年来，随着手术技术的精练以及手术器械的改进，如腹腔镜超声探头和细针镜的应用，腹腔镜肾上腺手术在手术时间上已经接近于开放性手术，并且经过大量病例的实践已证明该手术的安全性和实用性。目前，腹腔镜肾上腺手术已经逐渐成为大多数肾上腺肿瘤的首选手术。

腹腔镜肾上腺手术已经成为治疗肾上腺疾病的新标准。腹腔镜肾上腺手术，有各种不同的体位及入路，本文主要介绍经腹、腹膜后入路的肾上腺手术。【手术适应证】

1、功能性肾上腺肿瘤：产生皮质醇、醛固酮和性激素的皮质腺瘤。

2、无功能性肾上腺肿瘤：肿瘤 > 4cm，或肿瘤虽 < 4cm，但有继续长大的趋势。

3、肾上腺皮质增生。

4、肾上腺髓质增生。

5、境界清楚、无恶性生长倾向、周围无明显粘连，直径小于 6～7cm的嗜铬细胞瘤。

【手术禁忌证】

1、肿瘤大小是否应作为确定手术适应证的单一指标仍有争议，但肿瘤体积过大常常提示有恶性倾向，且血运丰富，与周围组织粘连较明显，没有空间分离，而且切除的肿瘤也必须粉碎后才能取出，因此，过大的肿瘤不宜作腹腔镜手术。

2、浸润性肾上腺皮质癌，合并周围组织浸润及广泛粘连、合并淋巴结转移，需要切除同侧肾等周围组织及淋巴清扫的，应开放手术。腺癌多 > 6cm，是否为禁忌证主要取决于肿瘤的浸润情况。

3、妊娠期妇女，可能因气腹而导致流产，一般不宜腹腔镜手术。

4、既往有腹部手术史，或因某些疾病，腹腔广泛粘连，不宜行经腹入路腹腔镜手术。既往有同侧腹膜后手术史者，不宜行经腹膜后入路腹腔镜手术。

5、过度肥胖者。

6、不能纠正的凝血障碍性疾病。

7、呼吸循环功能严重受损，不能耐受全麻插管和气腹。

【麻醉、体位】

气管内插管全身麻醉。采用患侧向上全侧卧位。脐部正对手术床的中间关节处，将头部和脚部各降低15°～20°，一般无需垫高腰部。健侧腋下垫小软枕保护臂丛神经。将患者稳固的固定于手术床上，骨骼突起部位加垫保护，手术者及第一助手站在病人的腹侧。

【手术步骤】

（一）右肾上腺手术

1．置入套管：套管置入位置有多种不同的选择。这里重点介绍是四点穿刺法，第一点在右侧腹直肌外侧缘、平脐水平，第二点位于右腋前线上、平脐水平，第三点位于右侧腹直肌外侧缘、肋缘下2cm处，第四点可定在腋中线上、肋缘下

2cm，具体位置根据患者体型、肿瘤的大小及位置作适当调整。先经第二点穿入Veress针建立气腹，维持气腹压力于15mmHg。再从第一点位置插入10～12mm 套管，置入30°腹腔镜，探查腹腔证实无脏器损伤后，在腹腔镜引导下作第二、三、四点穿刺。第二、第三套管用于手术操作，优势手操作通道用10～12mm套管；非优势手操作通道用5mm套管，第四个通道用5mm套管，用于置入直抓钳，钳头包绕纱布后推开肝脏。

2．显露肾上腺：先探查腹腔确定有无妨碍手术的粘连和其他异常，如有，需先分离。于右结肠旁沟切开侧腹膜，将升结肠向内侧游离，暴露出右肾表面的肾筋膜。切开肝脏的三角韧带，将肝右叶向上轻柔的推开，使整个肝右叶向上翻起，暴露出肝脏面。将十二指肠降部向内侧推移，显露下腔静脉。打开肾筋膜和脂肪囊，显露右肾门，沿下腔静脉向上游离可见到右肾上腺中心静脉，并由此向外在肾脂肪囊中找到金黄色的右肾上腺。

3．切除肾上腺：在右肾上腺中心静脉的下腔静脉端以2个钛夹（或1枚Hem-o-lok）钳闭、肾上腺端1个钛夹钳闭后剪断，并由此开始游离肾上腺的内侧缘，用电凝钩或超声刀进行游离。进入肾上腺的动脉多而细小，超声刀可有效控制出血，一般不需使用钛夹。先处理上方来自膈下动脉的分支，再向下切断肾上腺中动脉和来自肾动脉的肾上腺下动脉，应注意勿损伤肾蒂。游离内侧缘后将覆盖在肾上腺表面的肾周脂肪提起，切开肾上腺和右肾上极之间的肾筋膜和脂肪，此处有一些来自肾包膜和周围脂肪的小血管。肾上腺外侧缘基本无血管，游离后即将整个肾上腺切除。

4．切除肿瘤：如肿瘤位于内侧支、外侧支或肾上腺尖部可行腺瘤及肾上腺部分切除，找到肿瘤后，于肿瘤的上、下缘和前、后表面以超声刀或电凝钩进行分离，与肿瘤连接的肾上腺组织可用超声刀切断或双极电凝凝固后切断，也可用钛夹钳夹后剪断。

5．取出肾上腺或肿瘤：降低气腹压力，仔细探查术野，彻底止血。将切除肾上腺或肿瘤装入标本袋中，可用小塑料袋或橡胶袋作标本袋。然后从第一个穿刺口连同套管一并取出，如标本较大，可适当扩大切口，必要时在标本袋内分割成若干小块后分别取出。创面放置多孔引流管一条，自穿刺孔引出。

（二）左肾上腺手术

1．置入套管：左侧采用三点穿刺法，第一点在左侧腹直肌外侧缘、平脐水平，第二点位于左腋前线上、平脐水平，第三点位于左侧腹直肌外侧缘、肋缘下2cm处，具体位置根据患者体型、肿瘤的大小及位置作适当调整。先经第二点穿入Veress针建立气腹，维持气腹压力于15mmHg。再从第一点位置插入10～12mm 套管，置入30°腹腔镜，探查腹腔证实无脏器损伤后，在腹腔镜引导下作第二、三点穿刺。主操作孔置入10～12mm套管；次操作孔安放5mm套管。如术中暴露困难，可在腋后线、肋缘下2cm处再置入一个5mm套管用于将肾脏或脾脏推开显露肾上腺位置。

2．显露肾上腺：先探查腹腔确定有无妨碍手术的粘连和其他异常，如有，需先分离。辨认清楚脾、肝左叶、结肠脾曲及降结肠等器官。于降结肠外侧旁沟以电凝钩或超声刀切开侧腹膜，将降结肠向内侧游离，继续向上剪开脾外侧及上方的腹膜，利用重力使脾脏、胰尾向内侧翻转，暴露出左肾上极前内侧面的肾筋膜；切开肾上极内侧的肾筋膜和脂肪囊，从中找到金黄色的左肾上腺，并向下显露左肾蒂。也可先找到左肾静脉，沿肾静脉上方找到肾上腺中央静脉，继而找到肾上腺。