护理记录书写缺陷及对策探析

【关键词】护理记录；缺陷；对策【摘要】目的：增强护理人员的法律意识，提高护理记录书写质量。方法：对2005年9月～2008年10月全院归档病历每年开展两次抽查、评比、竞赛活动，表扬优胜集体，对检查中存在的缺陷及时反馈，寻找对策，持续改进质量。结果：护理人员法律意识和自我保护意识明显增强，护理记录书写中缺陷的种类和发生的频率明显减少。结论：护理记录缺陷发生的原因是多方面的，采取积极有效的对策是提高护理记录书写质量的关键。为了增强护理人员的法律意识，提高护理记录书写质量，我院对2005年9月～2008年10月全院归档病历每年开展两次抽查、评比、竞赛活动，表扬优胜集体，对检查中存在的缺陷及时反馈，寻找对策，持续改进质量。现报道如下：1资料与方法 1.1抽查病历数2005年9月～2008年10月，我院护理部每年组织两次（每半年一次）护理归档病历集中检查，每次对16个临床病区随机抽取5～10份病历，7次检查共抽取病历数1040份。 1.2检查方法检查人员由护理部主任及抽调的内外科病区护士长组成。对每份病历采取分组流水检查，为确保检查结果的真实性和公平性，每组均由2～3人组成，分别对护理记录首页、一般护理记录单、危重护理记录单（含围术期护理记录单）的书写质量进行分项检查，依据《病历书写规范》修订版要求及“护理文书质量评分表”实施缺陷项目记录和评分，并分别计算书写合格率。 1.3合格率的计算方法将每份病历中的每个专项内容设定为100分的分值，≥90分为合格，＜90分为不合格，合格率＝合格份数/总检查份数×100%. 1.4统计学方法采用SPSS11.5软件包进行X2检验。2护理记录书写缺陷项目 2.1基本要求不规范，记录不及时，用语不科学护理记录首页不能由当班接诊护士及时评估并完成记录，而由其他班次人员补记录；有问题或有病情变化时不能及时记录，导致护理记录不能及时、真实地反映病情变化。书写基本格式及签名不规范、不整齐。不使用医学术语，常常使用不规范的习惯用语，例如“饮食佳”、“高BP”等缺乏科学数据的词语；抢救记录中常常出现“呼二联”、“心三联”各一组，而无具体的药名和剂量。 2.2记录不全面，重点不突出记录大多围绕治疗书写，很少反映患者的心理状态和舒适情况，照顾性的护理记录少；关键性的护理操作未记录具体时间、护理操作的关键步骤无描述；意识障碍患者无安全措施记录；有些护理记录基本缺乏对疾病专科特征及其相关内容的观察和记录，无法体现专科护理的价值与水平。 2.3记录书写形式不规范，记录内容不客观不能按“问题一措施一效果评价”的程序进行记录。有问题的无措施，有措施的无问题，或有问题有措施但无效果评价，因而不能反映患者病情的动态过程。记录中常常出现主观臆断的词语，例如“肝功能恢复良好”、“肺癌可能性大”等，而不是记录具体数据，让数据反映病情或康复状况：意识模糊的患者记录中出现“给予心理护理”。 2.4记录前后衔接不上，医护记录不相符患者整个病程中前后记录缺乏连贯性，人为导致法律漏洞。在对于患者既往史、药物过敏史的问题上、对患者意识状况的评估描述上、抢救患者时用药的时间上以及输血时间上的医护记录不相符，各记各的，出入较大。3对策 3.1严格培训，明确规范要求护理部分期分批对护士长及全院护理人员多次进行广泛的学习培训，宣传政策、掌握标准、明确要求，并在各临床病区发放《病历书写规范》，要求护士长在病区组织护理人员反复学习，领会精神，对护理病历书写中每一个细节的具体要求都能正确把握。 3.2加强法律知识学习，强化法制意识在组织《病历书写规范》培训的同时，还结合学习《医疗事故处理条例》和《新刑法》等相关法律法规内容，力求使广大护理人员充分认识护士的法律责任和义务，做到学法、懂法、守法，在各项护理实践活动中严格用法律规定约束自己的行为，维护法律的尊严，保护护患双方的合法权益。在护理记录书写过程中做到严谨、细致、认真、及时、完善。 3.3制订“

护理记录标准模式”，提高书写质量倡导各病区以科为单位，由护士长组织本科护理骨干，集思广益，对本专科常见疾病根据Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理要求。大、中、小手术层次，按《病历书写规范》规定的记录频次，逐一制订病程发展、转归不同阶段的“标准护理记录模式”，供全科医学|教护理人员在书写护理记录时有针对性地参考，尤其是供低年资护士和轮转护士参考。4结果护理人员法律意识和自我保护意识明显增强，对护理记录书写基本要求逐渐明确，书写技巧逐渐提高，检查中发现的缺陷种类及缺陷发生的频次逐渐减少，全院护理记录书写质量明显提高。5讨论导致护理记录书写缺陷发生的原因是多方面的，通过综合分析我们发现，首先，护士对护理记录所承载的法律效应认识不足、重视程度不够、缺乏自我保护意识。护士对护理记录书写的规范要求掌握不透彻，缺乏书写护理记录的方法、技巧及知识。影响护理记录书写质量的另一因素是护士缺编，护士人力资源不足，缺乏时间，这一因素期待在今后护士的配比达标后，能够逐步得到改善。