2020年护理核心制度

患者身份识别制度

1、严格遵守清醒患者或家属参与患者身份识别的原则。

2、严格执行查对制度，提高对患者身份识别的准确性。

3、在手术、给药、输血或标本采集等各类诊疗活动前，至少同时使用两种

方法识别患者身份（禁止仅用房间或床号作为识别的依据）。

4、遵守使用“腕带”作为识别标识的制度。

（1）对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中

使用“腕带”作为操作、给药、输血等诊疗活动前辨别患者的一种必备手段。（2）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”

作为操作、用药、输血等诊疗活动前辨别患者的一种必备手段。

4、患者身份信息的采集与录入：首次就诊的患者，挂号时需持有效身份证

件，工作人员录入患者的基本身份信息，系统自动为其分配ID号，建立诊疗卡；办理住院手续时，患者须持有效身份证件、诊疗卡、住院登记证、保险卡办理住院，住院科工作人员需认真核对患者的姓名、出生年月日、年龄、性别、身份证号、家庭住址和保险类别，将患者个人信息输入电子病历系统。

5、医务人员在为门诊患者提供医疗服务时，通过询问患者姓名，核查患者

诊疗卡ID与电脑信息系统或各种表单进行核对，确认患者身份。

6、患者入院时，责任护士或值班护士逐项填写/核对手腕带上信息并佩戴于

患者手腕上。手腕带上信息包括科室、ID号、出生年月日、患者姓名、性别、

年龄、药物过敏等项目，电脑系统默认信息，带条码扫描。如果患者对手腕带材质过敏，则应避免手腕带直接接触患者皮肤。腕带常规佩戴在患者右腕，如患者右腕无法佩戴时，按左腕—右脚踝—左脚踝的顺序依次佩戴。

8、当患者手腕带丢失时、需重新确认患者身份，并佩戴新手腕带。患者口

头提供的信息或手腕带上的信息与医嘱单或电子系统上的信息不一致时，须进一步调查确认，并报告不良事件。以下情况，手腕带可摘除并重新佩戴：影响患者血运时、佩戴位置为手术或治疗部位时、手腕带上信息模糊不清时，为患者摘

除手腕带的护士，必须及时为患者佩戴新的手腕带，重新核对确认患者身份。9、未确定姓名新生儿：以母亲姓名+毛毛+出生日期为新生儿标识，并佩戴2

条识别带（一条腕带，一条脚带），双胞胎新生儿分别以母亲姓名+大毛和小毛+ 出生日期标识区分，如有多胎出生，以三毛、四毛依次类推；对于身份不明的

患者，以“无名氏1、2……”表示姓名，建立诊疗卡，系统分配ID号，待患

者身份确定后再更改患者信息。

10、交叉合血和输血或血制品时，除以上身份识别外，还须严格遵守输血查

对制度。

11、在各关键流程，均有患者准确识别的具体措施、交接程序与记录文件。（1）急诊患者转入病房、手术室、ICU有医护人员专人护送，与病房护士共

同确认患者身份，填写交接班记录单并签名。

（2）手术患者转入病房、ICU有医护人员专人护送，与病房护士共同确认患

者身份，填写交接班记录单并签名。

（3）产妇进出产房由医护人员专人护送，与病房护士共同确认患者身份，填

写交接班记录单并签名。

7、门诊取药时，工作人员认真核对处方姓名，由患者或家属在接药物前必

须说出名字，方可发给患者或家属。

8、进行各种检查时，工作人员根据医师申请单姓名呼叫患者，清醒患者自

己回答确认，昏迷、无自主能力的患者由家属或陪送人员确认，另使用“腕带”标识再次确认。

9、手术患者另实行手术“暂停”程序，由手术医师、麻醉医师、手术室护

士共同核对确认患者身份。

消毒隔离制度

1、加强组织领导，各科室建立医院感染管理小组、设兼职监控员，做好各项监测。

2、各病区（部门）人、物流向符合环境卫生学要求，感染性疾病科独处一区，与其他科室保持一定距离；感染性疾病科、儿科有单独的出入通道。

3、严格遵守清洁卫生制度，保持室内外清洁卫生。

4、诊疗用物按规定消毒灭菌。

5、护理做到一床一毛巾、一桌一抹布。用过的毛巾和抹布及时清洗消毒，床刷每日消毒1次，患者出院或死亡后按要求做好床单位的终末消毒。

6、准确配制各种消毒液，监测消毒液的浓度及消毒效果。

7、按照《医院感染管理办法》的要求，对免疫力低下患者采取保护性隔离措施。对特殊感染和传染病患者采取相应的隔离措施。

8、洗手设施符合要求，工作人员讲究个人卫生，遵守手卫生管理要求、做好外人防护，不准穿污染的工作服进食堂、会议室等。

9、保证患者饮食卫生。做好卫生员、配餐员、陪人、探视人员的卫生管理及宣教工作。

10、无菌操作时严格遵守无菌技术操作原则。

护理安全管理制度

1、患者安全管理

（1）评估患者安全危险因素，向患者、家属及陪伴人员做好安全教育工作。（2）儿童、老年患者、意识障碍和需要卧床休息的患者，设提示牌、加护

栏等，落实床边安全护理措施，向患者及家属做好解释，防坠床、烫伤、跌倒、误吸、导管脱出等意外事件发生。

（3）患儿玩具应选用较大、不易误吞的物品，禁止玩弄刀、剪及易破损的

物品。任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病房内。工作人员工作服上不使用大头针、别针等，以免刺伤患儿。

（4）新生儿科及无陪护病区要严格执行出入人员的核查与管理。

2、环境安全管理

（1）病区物品固定放置，不影响行走。病区走道保持地面清洁干燥，拖地

时置防滑标志，防滑倒、跌伤。

（2）使用的物品合理放置，便于患者拿取。

（3）提供足够的照明设施。

（4）洗手间、浴室有防烫、防滑标志，热水使用有提示标识和使用指引。

3、防火安全管理

（1）病区内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。（2）保持消防通道通畅，有明显的标志，不堆堵杂物。

（3）保持消除设施完好（如灭火器等）。

（4）医护人员能熟练应用消除设施和熟悉安全通道。

4、停电安全管理

（1）有停电的应急措施，病区备应急灯或其他照明设施。

（2）有停电的应急预案。

5、用氧安全管理

（1）防火、防油、防热、防震，中心供氧防堵塞标志明显。

（2）氧气房要上锁，做好交接工作。

（3）有氧、无氧标志清楚。

（4）对用氧患者进行注意事项宣教。

6、防盗安全管理

（1）做好患者宣传工作，妥善保管个人物品，贵重物品不放在病区（部门）。（2）晚9时清点，劝导探视人员离开，锁好大门。

（3）加强巡视，发现可疑人员，及时报告保卫科。

护理不良事件处理和报告制度

（一）、护理不良事件定义