胆囊结石教学查房
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胆囊结石教学查房
思考题二 女性，70岁，发热伴腹痛2天，查体：皮肤轻度黄染，腹软，右上腹压 痛，无反跳痛。B超提示胆囊结石（多发），胆总管下端结石（1.2cm）， 胆总管增粗,血常规白细胞1.6*10^9/L。肝功能示 TB90mmol/L,CB62mmol/L。ALT及AST正常。 最适合的治疗方案为： A.急诊手术治疗（胆囊切除+胆总管切开取石） B.抗感染等保守治疗，如无好转行手术治疗 C.ERCP胆总管取石+腹腔镜胆囊切除术 D.胆囊穿刺引流 E.抗感染治疗，3个月后再次入院手术治疗。
胆囊结石教学查房
病因分析
✓ 胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵 ✓ 胆道梗阻：结石、肿瘤 ✓ 代谢因素:主要与脂代谢有关 ✓ 胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁
瘀滞利于结石形成
胆囊结石教学查房
临床表现
症状
夏柯氏三联征（Charoct） 腹痛<几小时> → 寒战、高热 <几天> → 黄疸
皮下气肿 胆瘘 高碳酸血症 感染 出血
胆囊结石教学查房
治疗原则
非手术治疗
适应症：合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人 ①口服溶石疗法 现在临床上使用的口服溶石药物主要有
两种：鹅去氧胆酸(CDCA)和熊去氧胆酸 。 ②排石疗法
胆囊结石教学查房
我们汇报病史及查体应该注意哪些呢？
体格检查要点： 1. 有无发热 2. 皮肤黏膜有无黄染 3. 腹部有无压痛及压痛部位，有无反跳痛及肌
紧张，有无肝区及肾区叩击痛 4. Murphy征
胆囊结石教学查房
要点：腹部体征，腹部有无压痛及反跳痛 注意点：注意查房人员站位及人文关怀（对患 者言语温和，动作轻柔，告离病员，整理衣被并 致谢）
胆囊结石教学查房
急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎
胆汁性腹膜炎
胆囊结石教学查房
胆石类型
胆固醇结石: 80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形， 质硬，剖面呈放射状。X线不显影。
胆色素结石: 75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕 黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆， 剖面呈层状。X线不显影。
混合性结石: 60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色 素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多， X线显影(阳性结石)。
胆囊结石教学查房
什么是胆囊结石？
胆囊结石为发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以
胆固醇为主的混合性结石，常与急性胆囊炎并存。主要见 于成年人，以女性多见。但随着年龄的增长其性别差异逐 渐减小。 胆囊结石是综合因素作用的结果，主要与脂代谢异常，胆囊 细菌感染和收缩排空功能减退有关
胆囊结石教学查房
胆道系统生理功能
胆囊结石教学查房
查房目的
重点：①胆囊结石的诊断及治疗。②胆绞 痛的典型表现。②Mirrizzi综合征。
难点：胆囊结石的手术指征及手术方式。
胆囊结石教学查房
病人简介
姓名：陈红梅 住院号：300166 床号：11 年龄：62 性别：女 婚姻：已婚 职业：农民 民族：汉 诊断：胆囊结石 伴 慢性胆囊炎
1. 胆囊结石的临床特点、诊断及鉴别诊断、典 型的症状及体征
2. 胆囊结石的病因及发病机制、治疗方案及进 展
3. 难点是胆囊结石的手术指征及手术方式
胆囊结石教学查房
胆囊结石教学查房
思考题一 男性，33岁。反复有上腹胀痛不适2年。无低热盗汗史。体 格检查：腹软，无压痛。B超提示胆囊结石（2cm）。 目前最佳的治疗方案是 A. 择期手术治疗 B. 应用抗感染药物 C. 继续观察随访 D. 不用处理 E. 以上均不对
胆囊结石教学查房
1. 性别，年龄，职业，饮食习惯是否可能为 发病 因素
2. 有无症状，有无诱因（进食油腻食物？） 3. 病程，是否反复发作，发作时候的症状特 点 4. 每次发作时的治疗经过：自然缓解？急性胆
囊炎抗炎治疗？ 5. 发热、黄疸、腹部压痛等阳性体征 6. 血象及影像学检查是否支持诊断
胆囊结石教学查房
胆囊结石教学查房
病史简介
规培医生汇报病史及查体。 患者，女，62岁， 3+年前患者因腹痛到当地医院时发现
胆囊结石，经药物治疗后好转。此后反复出现腹痛腹胀不 适，能自然缓解，无呕吐畏寒发热，无巩膜黄染等。现在 患者为求进一步治疗于今日来我院就诊，彩超示：胆囊结 石，轻度脂肪肝。门诊拟诊“胆囊结石”入院。 查体：T:36.2℃ P:72次/分 R:21次/分 BP:120/70mmHg 精 神可，皮肤巩膜无黄染，腹平，全腹柔软,无压痛，反跳痛， 肌紧张，Murphy征(-),腹部未扪及明显包块，肝脾未扪及 肿大，肠鸣音正常，未闻及气过水声。
手术方式：胆囊切除术或LC是首选方法，另外有保胆取石 术。
胆囊结石教学查房
腹腔镜胆囊切除术 （LC）
一种特制导管插进腹膜腔，再注入二氧化碳约2-5公升， 达到一定压力后在腹部开3-4个0.5-1.5cm的小洞，来取出 胆囊内结石和切除胆囊的一种手术方法。
胆囊结石教学查房
腹腔镜胆囊切除术并发症
➢ 1、胆汁的生成途径
路径：肝细胞 → 肝内胆管 →肝总管 →胆囊管 → 胆总管 →十二指肠乳头
➢ 2、胆汁的成分：胆汁酸、胆红素、卵磷脂、胆固 醇、钠、钾、钙、磷酸盐和碳酸盐等 。
➢ 胆汁主要功能为促进脂肪，脂溶性维生素的吸收， 刺激肠蠕动，抑制肠内致病菌生长
胆囊结石教学查房
胆囊结石教学查房
病理过程
外科教学查房
胆囊结石教学查房
胆囊结石教学查房
容主 要 内
1 查房目的 2 病史简介 3 胆囊结石相关知识 4 病例分析讨论 5 归纳总结
胆囊结石教学查房
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
查房目的
熟悉胆囊结石的病因及发病机制 掌握胆囊结石的临床特点 掌握胆囊结石的诊断及鉴别诊断 掌握胆囊结石的症状及体征 熟悉胆囊结石的治疗方案及进展
消化道症状：恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹部不适等
体征
Murphy征阳性 腹膜刺激征
胆囊结石教学查房
Murphy征阳性
检查者将左手平放于病人右季 肋部，拇指置于右腹直肌外缘 与肋弓交界处，嘱病人缓慢深 吸气，使肝脏下移，若病人因 拇指触及肿大的胆囊引起疼痛 而突然屏气，称为Murphy征阳 性
胆囊结石教学查房
辅助检查
B超:空腹，普查和诊断胆道疾病的首选方法 CT 腹部平片 MRI ERCP
胆囊结石教学查房
治疗原则
手术治疗
适应症：有症状和（或）并发症的胆囊结石，应及时行胆 囊切除术。无症状但有下列情况时应手术治疗： ①胆囊造影时胆囊不显影；②结石直径超过2-3cm； ③胆囊萎缩或瓷样胆囊；④B超提示胆囊局限性增厚；⑤ 合并糖尿病在糖尿病已控制时；⑥有心肺功能障碍者。
思考题二 女性，70岁，发热伴腹痛2天，查体：皮肤轻度黄染，腹软，右上腹压 痛，无反跳痛。B超提示胆囊结石（多发），胆总管下端结石（1.2cm）， 胆总管增粗,血常规白细胞1.6*10^9/L。肝功能示 TB90mmol/L,CB62mmol/L。ALT及AST正常。 最适合的治疗方案为： A.急诊手术治疗（胆囊切除+胆总管切开取石） B.抗感染等保守治疗，如无好转行手术治疗 C.ERCP胆总管取石+腹腔镜胆囊切除术 D.胆囊穿刺引流 E.抗感染治疗，3个月后再次入院手术治疗。
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病因分析
✓ 胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵 ✓ 胆道梗阻：结石、肿瘤 ✓ 代谢因素:主要与脂代谢有关 ✓ 胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁
瘀滞利于结石形成
胆囊结石教学查房
临床表现
症状
夏柯氏三联征（Charoct） 腹痛<几小时> → 寒战、高热 <几天> → 黄疸
皮下气肿 胆瘘 高碳酸血症 感染 出血
胆囊结石教学查房
治疗原则
非手术治疗
适应症：合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人 ①口服溶石疗法 现在临床上使用的口服溶石药物主要有
两种：鹅去氧胆酸(CDCA)和熊去氧胆酸 。 ②排石疗法
胆囊结石教学查房
我们汇报病史及查体应该注意哪些呢？
体格检查要点： 1. 有无发热 2. 皮肤黏膜有无黄染 3. 腹部有无压痛及压痛部位，有无反跳痛及肌
紧张，有无肝区及肾区叩击痛 4. Murphy征
胆囊结石教学查房
要点：腹部体征，腹部有无压痛及反跳痛 注意点：注意查房人员站位及人文关怀（对患 者言语温和，动作轻柔，告离病员，整理衣被并 致谢）
胆囊结石教学查房
急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎
胆汁性腹膜炎
胆囊结石教学查房
胆石类型
胆固醇结石: 80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形， 质硬，剖面呈放射状。X线不显影。
胆色素结石: 75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕 黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆， 剖面呈层状。X线不显影。
混合性结石: 60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色 素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多， X线显影(阳性结石)。
胆囊结石教学查房
什么是胆囊结石？
胆囊结石为发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以
胆固醇为主的混合性结石，常与急性胆囊炎并存。主要见 于成年人，以女性多见。但随着年龄的增长其性别差异逐 渐减小。 胆囊结石是综合因素作用的结果，主要与脂代谢异常，胆囊 细菌感染和收缩排空功能减退有关
胆囊结石教学查房
胆道系统生理功能
胆囊结石教学查房
查房目的
重点：①胆囊结石的诊断及治疗。②胆绞 痛的典型表现。②Mirrizzi综合征。
难点：胆囊结石的手术指征及手术方式。
胆囊结石教学查房
病人简介
姓名：陈红梅 住院号：300166 床号：11 年龄：62 性别：女 婚姻：已婚 职业：农民 民族：汉 诊断：胆囊结石 伴 慢性胆囊炎
1. 胆囊结石的临床特点、诊断及鉴别诊断、典 型的症状及体征
2. 胆囊结石的病因及发病机制、治疗方案及进 展
3. 难点是胆囊结石的手术指征及手术方式
胆囊结石教学查房
胆囊结石教学查房
思考题一 男性，33岁。反复有上腹胀痛不适2年。无低热盗汗史。体 格检查：腹软，无压痛。B超提示胆囊结石（2cm）。 目前最佳的治疗方案是 A. 择期手术治疗 B. 应用抗感染药物 C. 继续观察随访 D. 不用处理 E. 以上均不对
胆囊结石教学查房
1. 性别，年龄，职业，饮食习惯是否可能为 发病 因素
2. 有无症状，有无诱因（进食油腻食物？） 3. 病程，是否反复发作，发作时候的症状特 点 4. 每次发作时的治疗经过：自然缓解？急性胆
囊炎抗炎治疗？ 5. 发热、黄疸、腹部压痛等阳性体征 6. 血象及影像学检查是否支持诊断
胆囊结石教学查房
胆囊结石教学查房
病史简介
规培医生汇报病史及查体。 患者，女，62岁， 3+年前患者因腹痛到当地医院时发现
胆囊结石，经药物治疗后好转。此后反复出现腹痛腹胀不 适，能自然缓解，无呕吐畏寒发热，无巩膜黄染等。现在 患者为求进一步治疗于今日来我院就诊，彩超示：胆囊结 石，轻度脂肪肝。门诊拟诊“胆囊结石”入院。 查体：T:36.2℃ P:72次/分 R:21次/分 BP:120/70mmHg 精 神可，皮肤巩膜无黄染，腹平，全腹柔软,无压痛，反跳痛， 肌紧张，Murphy征(-),腹部未扪及明显包块，肝脾未扪及 肿大，肠鸣音正常，未闻及气过水声。
手术方式：胆囊切除术或LC是首选方法，另外有保胆取石 术。
胆囊结石教学查房
腹腔镜胆囊切除术 （LC）
一种特制导管插进腹膜腔，再注入二氧化碳约2-5公升， 达到一定压力后在腹部开3-4个0.5-1.5cm的小洞，来取出 胆囊内结石和切除胆囊的一种手术方法。
胆囊结石教学查房
腹腔镜胆囊切除术并发症
➢ 1、胆汁的生成途径
路径：肝细胞 → 肝内胆管 →肝总管 →胆囊管 → 胆总管 →十二指肠乳头
➢ 2、胆汁的成分：胆汁酸、胆红素、卵磷脂、胆固 醇、钠、钾、钙、磷酸盐和碳酸盐等 。
➢ 胆汁主要功能为促进脂肪，脂溶性维生素的吸收， 刺激肠蠕动，抑制肠内致病菌生长
胆囊结石教学查房
胆囊结石教学查房
病理过程
外科教学查房
胆囊结石教学查房
胆囊结石教学查房
容主 要 内
1 查房目的 2 病史简介 3 胆囊结石相关知识 4 病例分析讨论 5 归纳总结
胆囊结石教学查房
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
查房目的
熟悉胆囊结石的病因及发病机制 掌握胆囊结石的临床特点 掌握胆囊结石的诊断及鉴别诊断 掌握胆囊结石的症状及体征 熟悉胆囊结石的治疗方案及进展
消化道症状：恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹部不适等
体征
Murphy征阳性 腹膜刺激征
胆囊结石教学查房
Murphy征阳性
检查者将左手平放于病人右季 肋部，拇指置于右腹直肌外缘 与肋弓交界处，嘱病人缓慢深 吸气，使肝脏下移，若病人因 拇指触及肿大的胆囊引起疼痛 而突然屏气，称为Murphy征阳 性
胆囊结石教学查房
辅助检查
B超:空腹，普查和诊断胆道疾病的首选方法 CT 腹部平片 MRI ERCP
胆囊结石教学查房
治疗原则
手术治疗
适应症：有症状和（或）并发症的胆囊结石，应及时行胆 囊切除术。无症状但有下列情况时应手术治疗： ①胆囊造影时胆囊不显影；②结石直径超过2-3cm； ③胆囊萎缩或瓷样胆囊；④B超提示胆囊局限性增厚；⑤ 合并糖尿病在糖尿病已控制时；⑥有心肺功能障碍者。