体表血管瘤

通讯作者：殷国前，教授、博士研究生导师，研究方向：血管瘤；Ｅ－－ｍａｉｌ：ｙｉｎｇｑ６１０１６３．ｃ∞
万卷第７期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ａｅｓｔｈｅｔｉｃ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ｊｕｌ．２００８．Ｖ０１．１７．Ｎｏ．７
还可以使瘤体静脉系统充分显影，此法对四肢静脉畸形显 影效果较好，静脉系统显影充分、操作简单、费用低廉，不 需要螺旋ＣＴ等昂贵设备，但不能显示瘤体供血情况，也不 能精确显示瘤体与周围组织的关系ｎ纠钔。 双阻断静脉穿刺造影法，即在肢体末梢选择可供穿刺 和注入造影剂的皮下静脉，穿刺成功后，在小腿或前臂下 段扎止血带阻断浅静脉血流，注药过程中不松开，以促使造 影剂通过交通静脉进入深静脉。当注入造影剂约ｉ／３剂量 时，再在大腿或上臂中段扎阻断深静脉血流的止血带，并 继续注入造影剂约１／３剂量，以使主干静脉、分支静脉和 瘤组织更充分的显影，摄正侧位片，然后松开肢体远端 的止血带，继续注入剩余的造影剂，使浅静脉得到充盈， 在造影剂注入完毕后，摄包括全部病变部位的正侧位片 ［１３－１４１。杨振平等【１５’研究发现，常规顺行静脉造影由于引流静 脉太细，常不能使瘤体充分显影；采用双重阻断静脉造影可 使主干静脉、分支静脉和肿瘤之间的关系比较满意地显示 出来。他还发现影响血管造影质量的因素主要和造影剂剂 量、造影剂与血管瘤区血液是否充分混合、深静脉阻断时间 及造影时体位有关。他认为双重阻断静脉造影方法适用以 静脉病变为主的肢体肌间血管畸形，是诊断肢体肌间血管 畸形可靠的检查手段。 ２．４数字减影血管造影（Ｄｉｇｉｔａｌ
２．２
Ｘ线平片（ｘ＿ｒａｙ）：Ｘ线平片是最基本的影像诊断方
法，具有简便易行且价格低廉的优点，但它对本病的诊断 和显示有一定限度且软组织分辨率较为欠缺ｒ埘。相当一部 分患者Ｘ线表现为正常或软组织肿块，再有软组织肿块对 邻近骨质的压迫或侵蚀性改变，这些均不具备诊断上的特 异性。只有当静脉畸形继发有血管内血栓形成，并发生钙 化，即“静脉石”的出现对本病的诊断才有较大帮助，典型 者在环状钙化影内伴有小圆点状钙化斑点，且对病变的大 小和范围仍难以明确。 ２．３顺行静脉造影（Ｐｈｌｅｂｏｇｒａｐｈｙ）：将造影剂从瘤体远端 浅表血管注入，对四肢血管瘤，可在肢体近段，瘤体上端扎 止血带，这样可以防止造影剂流失，减少造影剂用量，同时
１血管瘤分类 传统形态学分类法将血管瘤分为毛细血管瘤、海绵状 血管瘤、蔓状血管瘤和混合型血管瘤，其中毛细血管瘤又 进一步分为葡萄酒色斑和草莓状血管瘤。有时血管瘤也可 与淋巴组织或脂肪组织并存，习惯上称之为淋巴血管瘤或 脂肪血管瘤。２０世纪８０年代以来，根据血管瘤内皮细胞生 物学特征并结合临床表现和其他检查结果，Ｍｕｌｌｉｋｅｎ等［７】 提出并逐渐发展了细胞生物学分类方法，将传统分类中血 管瘤划分为血管瘤与血管畸形两类。前者具有以内皮细胞 增生和细胞密度增高为特征的增生期和消退期，包括增生 期血管瘤和消退期血管瘤；后者是胚胎血管发生过程中的 结构异常，其内皮细胞分裂率正常，具体分为毛细血管畸 形、静脉畸形、动脉畸形、淋巴管畸形、动静脉畸形及混合 型血管畸形等；而在此基础上，根据血流动力学特点，上述 血管畸形又可分为低流量血管畸形和高流量血管畸形，前 者包括毛细血管畸形、静脉畸形、淋巴管畸形等，后者包括 动静脓畸形、动脉畸形等。这种新的分类方法进一步从血 管病变发生、发展的生物学及血流动力学特征加以区分， 对血管病变的诊断、鉴别诊断、治疗方法的选择及预后判 断等都有更实际的临床指导意义，已成为国际血管性疾病 研究协会的正式分类方法。
基金项目：广西壮族自治区卫生厅重点科研课题基金（桂卫重２００５０４）
后均具有指导意义【ｌ们。频谱多普勒可区别动、静脉及测定 相关血流参数。探头加压试验可显示肿块体积受压时的变 化情况，多表现为可压缩低回声区，还能大致探及病变的 形态、大小和侵及范围。对浅表的血管瘤，超声检查多数可 作出诊断，但对较小或较大、较深或侵袭肌肉和骨及ｌ临床 表现不典型者往往诊断困难‘剐，超声的局限性还在于它不 能清楚显示出病变的范围或病变与邻近结构的关系；此 外，当血管畸形伴有血栓形成时，可能会出现探测不到血 流的情况，因此彩超只能用于血管畸形诊断与分类的初步 评价‘ｌｌＪ。
Ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ
Ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴＡ）：ＣＴＡ是指利用螺旋ｃＴ在受检者靶血管 内造影剂充盈的高峰时期，进行连续解剖及病理生理原始 数据的立体采集，然后运用计算机的后处理功能，最终重建
成靶血管立体影像的血管成像技术【嬲】。ＣＴＡ是目前最新的
无创伤血管影像技术，具有省时、创伤小、无需插管，仅需 静脉注射对比剂等优点【删。目前国内外ＣＴＡ已广泛用于各 种血管相关疾病的诊断。在大血管的三维图像重建时，可实 现任意角度、任意组织重建，全方位、直观显示病变特点 及与周围组织的关系，这是普通血管造影技术无法达到的。 在原始图像基础上进行三维重建即为３Ｄ－Ｃ丌Ａ，可以让人们 从三维立体概念上了解病灶发生的部位、大小、形态以及与 周围组织的关系，从而对病变定位：因此３１）－ＣｒＡ又称为“血 管铸型技术”。３Ｄ—ＣＴＡ不仅可以获得与ＤＳＡ相同的检查结 果，而且在许多方面还优于ＤＳＡ，如对骨的显示效果较好， 是一种无创且安全可靠的血管检查手段ｎ２堋届】。较大范围 的血管畸形，怀疑有较多的交通支，或血管畸形出现搏动、 杂音或震颤时，尤其应进行３Ｄ－ＣＴＡ的检查；手术前或栓塞 治疗前为确定供血动脉和引流静脉，也应该常规进行 ３Ｄ－ＣＴＡ的检查［２６】。特别是头面部大范围的血管瘤或血管畸 形，利用该技术能够精确地定位血管病变及其对重要结构 的侵袭情况，为手术的安全进行做了很好的准备；ＣＴＡ还常 用于血管疾病的术后复查，因为他能够直观地观察到手术 效果。对于组织深部的血管瘤、血管畸形或淋巴畸形难以鉴 别时，往往可以采用３Ｄ－ＣＴＡ进行确诊［１６，２７】。近年新发展的 多层螺旋计算机体层扫描血管成像技术（ｍｕｌｔｉｓｌｉｃｅ
ＣＴＡ，
ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＤＳＡ）：多采用ＩＡ—ＤＳＡ，即从动脉注射造影剂 显示血管影像，目前最常用的是经皮穿刺股总动脉或肱动 脉置管动脉造影，并根据患者年龄、病变性质和造影部位选 择不同管径和形状的导管【８】。使用选择性和超选择性动脉 插管，进入动脉主干的２级和３级分支，可使病变部位诊 断更为清晰和准确。ＤＳＡ对大血管畸形的检查最有效，它能 提供周围血管畸形比较可靠的异常血管团的范围大小、供 应动脉、血流速度、回流静脉等影像学资料。尽管属于有创 性检查，ＤＳＡ仍被认为是诊断高流速ＡＶＭ的最佳方法［１钔。它 能清晰地显示各级血管以及动态显示病灶的血流动力学特 点。有明显的血液分流时可在同一张造影片上见到动脉和 静脉，并可据此进行血管栓塞和设计切除ＡＶＩｄ的手术方案咖。 ＤＳＡ介入治疗技术使得诊断和治疗的结合得到进一步发 展。缺点【８．州。】：①有创性检查，存在栓塞、中风、血管损伤、 局部血肿或感染等并发症；②ＤＳＡ每次检查显示的受检范 围有限，使其在四肢血管造影应用时受到一定影响：③无三 维成像，无法清晰地显示骨组织、周围组织与病变的关系； ④需大剂量造影剂，费用高；⑤大剂量辐射。２．５计算机 断层摄影（Ｃｏｍｐｕｔｅｄ Ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴ）：多表现为不规则肿 块，呈低密度影，边界不清。静脉畸形常伴有脂肪组织增 生，多位于肌内或肌间，呈不均匀的低密度，钙化和出血呈 高密度。由于ｃＴ对瘤内的纤维组织、平滑肌间隔的密度差 分辨能力低，不易于显示其组织学结构，但ｃＴ能清楚地显 示瘤内出血、血栓、钙化及静脉石。典型钙化为“按扣”样 影，为其特征性表现［１４，２０】。ＣＴ具有良好的密度差异分辨率，
孙智勇杨健祥综述，殷国前审校
（广西医科大学第一附属医院整形美容外科广西南宁５３００２１）
血管瘤和血管畸形是一组常见疾病，以往统称为血管 瘤，多见于皮肤和皮下组织，其次为口腔粘膜和肌肉，发病 率为０．３％～１％，最常发生在头颈部，其次是躯干和四肢 ［ｉ－２］。发生机制尚未阐明，多数研究认为它们是与血管形成 有关的疾病，血管瘤的增生可能是血管形成因子和抑制因 子之间失去平衡，血管内皮细胞异常增殖的结果，血管畸 形是胚胎血管发生和血管形成过程中基因突变而致的结 构异常￡３－５Ｊ。浅表血管瘤和血管畸形，根据病史和体征大多 可作出诊断，位于皮下特别是病变弥漫的血管瘤或血管畸 形常在深部组织内蔓延，此时，为了更好地确定病灶大小、 病变部位和蔓延情况以更好地治疗，往往需要借助影像学 检查【ｌｔ６】。随着多年来影像学技术在临床血管瘤检查中的广 泛应用和不断发展，影像学诊断对体表血管瘤及血管畸形 体现出良好的检查效果，而正确地选择检查方法甚为重要。 本文就血管瘤及血管畸形近期影像学诊断进展综述如下。
２血管瘤（血管畸形）影像学诊断 ２．１超声（Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ）：经济、无创、无严格的禁忌证是其 优点。二维超声能显示浅表软组织肿块、区分囊性与实性、 了解内部结构，如超声可以鉴别血管瘤和脂肪瘤，还可以 鉴别血管畸形和水囊状淋巴管瘤；此外，超声对静脉石的 诊断较为敏感，能探测到很小的静脉石，表现为高回声影， 从而能够确诊静脉畸形或血管瘤Ｉｓ］。利用超声还能够鉴别 静脉石和淋巴结钙化，从而为鉴别诊断提供了一定的依据嘲。彩 色多普勒血管显像除了具有二维超声的特点外，还可观察 瘤体内的血供情况及与周围血管的关系等，对浅表血管瘤 的诊断及鉴别诊断具有较高的价值；还有学者认为可以区 分血管瘤和血管畸形，并进一步根据探测到的血流方向和 速率区分各种类型的血管畸形，含有动脉成分的血管畸形 （ＡⅧ）可与没有动脉流的血管畸形相区别。此外，还可以显 示血管瘤内动、静脉血流分布情况，肿块内部的细微结构 及各自不同的特征表现，对评价血管瘤的类型、治疗和预
惦ＣＴＡ），使ＣＴＡ技术取得革命性的变化，与普通ＣＴＡ相比， 空间分辨率提高，而造影剂的用量减少。还能够对获取的图 像进行更好的后处理，包括多平面重建（肝Ｒ）、最大密度 投影（ＭＩＰ）、遮盖容积重现（ＳＶＲ）等多维重建技术进行血管 的显示，这在体表血管瘤及血管畸形中的诊断、分型和鉴别 诊断中具有特殊的应用价值，对选择治疗方法及观察疗效 也有重要的价值协】。尽管ＣＴＡ能够同时地完整显示ＡＶＭ的 供血动脉、病变血管团和引流静脉的立体结构，其影像清晰 程度远远超过ＤＳＡ，但ＣＴＡ的空间分辨率和时间分辨率还 不高，只有ＤＳＡ的十分之一，对小血管显影差，不能像ＤＳＡ 那样动态地显示血管病变，对畸形血管团的第３级供应动 脉确诊率明显低于ＤＳＡｍｓ圆】。另外，ＣＴＡ由于“部分容积效 应”（ｐａｒｔｉａｌ
ｓｕｂｔｒａｃｔｉｏｎ
其对比明显优于普通的Ｘ线检查；但单纯平扫时由于图片 采集率低，血管瘤或血管畸形边界欠清晰，边缘不规则，与 周围组织（如肌肉、脂肪等）对比度太低，因此对病变信息 显示欠佳，不能了解血流信息［１４，２１］。通常认为增强扫描对诊 断血管瘤和血管畸形是必不可少的，如进行三维重建则效 果更佳。 ２．６计算机断层摄影血管造影（Ｃｏｍｐｕｔｅｄ
ｖｏｌｕｍｅ
ｅｆｆｅｃｔ），不能完整地把血管瘤或
血管畸形同周围的组织区分开，特别是靠近骨组织的小血 管，目前还不能进行小血管的腔内介入治疗，也无法提供动
万方数据
万方数据
万方数据
中国美容医学２００８年７月第１７卷第７期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ａｅｓｔｈｅｔｉｃ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ｊｉｌｌ．２００８．Ｖ０１．１７．Ｎｏ．７
１０９ｌ
・综述・
体表血管瘤（血管畸形）的影像学诊断
Ｒａｄｉｏｌｏｇｉｃ ｍｏｄａｌｉｆｉｅｓ ｆｏｒ ｄｉａｇｎｏｓｉｎｇ ｈｅｍａｎｇｉｏｍａｓ ａｎｄ ｖａｓｃｕｌａｒ ｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎｓ