中枢性疼痛的功能神经外科治疗及并发症预防

中枢性疼痛的功能神经外科治疗及并发症预防（首都医科大宣武医院北京功能神经外科研究所胡永生）

一、中枢性疼痛的定义

中枢性疼痛（central pain）是指中枢神经系统病变或功能失调所引起的疼痛，其原发病变在脊髓或脑内，常见的致病原因有出血、梗塞、血管畸形、肿瘤、外伤、感染、多发性硬化、神经元变性、脊髓空洞症等，此外癫痫和帕金森病患者的疼痛也可归为中枢性疼痛。

丘脑痛（thalamic pain）是最典型和最常见的中枢性疼痛，1906年，Dejerine报道了6例存在顽固性疼痛的丘脑综合征病例，最早对丘脑痛的特点进行了描述，包括突发而持久的剧烈疼痛，可伴有半身深浅感觉障碍、共济失调、偏瘫、舞蹈病或手足徐动样运动等，病因是丘脑梗塞或出血。过去，丘脑痛和中枢性疼痛一直在概念上混淆不清，各种中枢性疼痛也曾被笼统地误称为丘脑痛，其实脑和脊髓的各种病变、从脊髓后角灰质或三叉神经脊束核至大脑皮层之间沿神经轴索任何水平的病变都能引起中枢性疼痛，丘脑痛只是中枢性疼痛的一种类型。

多种疾病可以导致中枢性疼痛，其发病率的报道有很大的差别，至今尚无准确的流行病学资料，绝大多数的数字来自于估算。大约30％的脊髓损伤和23％的多发性硬化患者会出现继发疼痛，是最为常见的原因。脊髓损伤后疼痛（spinal cord injury pain, SCIP）是脊髓损伤常见的后果之一，除了运动功能障碍、括约肌功能障碍，SCIP往往是脊髓损伤患者的最大烦恼和痛苦。过去，SCIP一直没有被广泛认可和接受的分类方法，这在一定程度上影响和制约了对SCIP的深入研究和疗效评价。2000年，Siddall等在综合考虑SCIP的病理生理、发病机制和临床表现等因素的基础上，提出了一种SCIP分类方法，得到国际疼痛研究会（IASP）的认可和推荐，也被大多数学者所采用。该分类方法将SCIP分为两大类：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛，这两大类又进一步细分为5种类型，伤害感受性疼痛分为肌肉骨骼疼痛和内脏疼痛，神经病理性疼痛分为损伤平面以上疼痛、损伤平面疼痛和损伤平面以下疼痛。

中风后中枢性疼痛（Central post-stroke pain, CPSP）是最常见的中枢性疼痛，各种各样的脑血管病变都可以引起CPSP，总的发病率最高可达8%左右，大约1.5％的中风后患者出现中枢性疼痛，由于脑血管病患者数量庞大，临床上CPSP的患者例数也相当可观，在实际诊治患者中比例最大。中风主要分为出血和梗塞，至于到底是出血还是梗塞更容易造成CPSP，在临床上一直没有定论。Bowsher等认为出血和梗塞在引起CPSP的倾向上并没有明显的差异，只是由于梗塞大约占所有中风的85%，所以临床上似乎由梗塞引起的CPSP更为多见一些。另一方面，梗塞的部位也与CPSP的发生有一定的关系，并不是颈动脉系统和椎-基底动脉系统所有分支动脉的梗塞都会引起CPSP。引起CPSP的关键并不在于脑血管病变的大小，更主要的是病变的部位。常见的能够导致CPSP的部位包括：延髓背外侧、丘脑、内囊后肢、中央后回的皮层或皮层下，其中延髓背外侧和丘脑最常见。1995年，Andersen等报道随访研究191例中风患者，发现发病后1个月、6个月和12个月时CPSP的发病率分别为4.8%、6.5%和8.4%，主要中风部位是延髓和丘脑。1999年，MacGowan等报道延髓背外侧梗塞患者中CPSP 的发生率高达25%。

二、临床表现

1．疼痛出现的时间

中枢性疼痛继发于中枢神经系统的病变或功能障碍之后，可即刻出现疼痛，也可延迟数月或数年后出现疼痛，大多数是在数月内发生中枢性疼痛。

2．疼痛的部位

中枢性疼痛多发生在躯体感觉减退、感觉缺失或感觉异常的部位，范围大者可以累及全身、半身、整个肢体或头面部，范围小者可以只是局部。少数患者没有感觉障碍区域也会出现中枢性疼痛，而且疼痛的部位可能也不是固定不变的。

3．疼痛的性质

中枢性疼痛可以是任何性质、任何形式的，强度可高可低，各种内在或外界的刺激，如触物、寒冷、情绪波动等常常可以诱发或加重疼痛。烧灼样痛是最常见的疼痛类型，其它各种性质的疼痛如刀割样痛、针刺样痛、撕裂样痛、压榨样痛、紧缩样痛、放射痛、牵拉痛、隐痛、跳痛、蛰痛等，可以单独存在，也可多种形式合并存在。

4．疼痛的持续时间

中枢性疼痛是一种慢性顽固性疼痛，大多数疼痛持续存在，始终存在疼痛背景，一般没有无痛间隔，在此基础上疼痛可以阵发性加剧。往往迁延不愈，随着病程的延长，疼痛进行性加重。但是，有些中枢性疼痛也可以是间歇性出现的，例如多发性硬化的间歇性疼痛和部分癫痫患者的疼痛都表现为反复出现的发作性的疼痛，存在明显的无痛间隔。

5．疼痛的伴随症状

中枢性疼痛可伴有中枢神经系统病变的其它表现，如头痛、偏瘫、截瘫、单瘫、失语、共济失调、颅神经损害症状、躯体的感觉障碍、大小便功能障碍等，此外疼痛部位的感觉异常和感觉过敏也是中枢性疼痛的常见症状，多表现为轻微的触摸、冷热等正常刺激即可以引起剧烈的疼痛反应。

三、诊断要点

1．病史患者存在中枢神经系统的病变或功能障碍，疼痛继发于之后，可即刻出现，也可延迟数月或数年发病，疼痛多慢性进行性加重。

2．症状疼痛表现为各种性质和各种形式，强度可高可低，范围可大可小，持续时间可长可短，各种外界或内在的刺激常可诱发或加重疼痛。

3．体征可存在感觉异常、感觉过敏等现象，多伴有中枢神经系统的阳性体征。4．辅助检查 CT、MRI、DSA、PET等神经影像学检查多有阳性发现，如出血、梗塞、肿瘤、外伤、脊髓空洞等。

四、治疗原则

中枢性疼痛一旦发生，常常迁延难治，甚至伴随患者终生。临床上中枢性疼痛的治疗比较困难，目前也没有通用的有效治疗方法，多种治疗方法的联合应用有时能够取得较好的止痛疗效。

（一）药物治疗

药物治疗往往只能暂时减轻疼痛而无法消除疼痛，临床上常用的药物主要有以下几类，多数情况下需要不同种类的药物联合使用。

1．抗抑郁药

抗抑郁药物不仅可以改善中枢性疼痛患者的抑郁症状，本身也具有一定的镇痛作用，是在中枢性疼痛的治疗中应用较多的一类药物。常用的抗抑郁药有阿米替林、多虑平、帕罗西汀、氟伏沙明、氟西汀等。

2．抗癫痫药

常用的抗癫痫药有卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠、氯硝安定等，这些药物可以通过不

同的途径抑制病变神经元的异常放电，从而减轻中枢性疼痛。

3．抗心律失常药

用于治疗中枢性疼痛的抗心律失常药是各种离子通道拮抗剂，如慢心律、利多卡因、美西津等，可以作用于中枢和周围神经系统的离子通道，降低神经元的病理活动。

4．镇痛药

镇痛药对中枢性疼痛的镇痛效果较差，应用大剂量的麻醉镇痛剂往往也难以满意地控制疼痛，所以镇痛剂并不是中枢性疼痛的首选治疗药物。常用的镇痛剂包括罗痛定、曲马多、芬太尼、杜冷丁和吗啡等。

5．其他药物

可以用于治疗中枢性疼痛的药物还有纳络酮、肾上腺素能药物和胆碱能药物等，一般只作为辅助药物应用。

（二）手术治疗

由于各种药物对中枢性疼痛的治疗效果有限，神经外科止痛手术往往是有效治疗中枢性疼痛的主要手段，但不同术式远期疗效的稳定性也有争议，其中脊髓后根入髓区毁损术、中脑及扣带回前部毁损术、脑深部电刺激术和运动皮层电刺激术等术式对中枢性疼痛的疗效比较确切和持久，在临床上得到了较为广泛的认可和应用。

常用神经外科止痛手术有以下几种：

1.脊髓止痛手术

（1）脊神经后根切断术

适用于躯干、四肢的节段性疼痛或区域性疼痛，手术切断范围应包括疼痛水平上下各2个神经根，一般需要切断相邻的3-4个脊神经后根才能产生一个带状的感觉丧失。切断脊神经后根后，不仅其分布区域的痛觉消失，触觉和深感觉等各种感觉也均丧失。

（2）脊髓前外侧束切断术

脊髓前外侧束主要为脊髓丘脑侧束，位于脊髓的前外侧1/4象限，是痛觉和温度觉的主要传入通路。切断脊髓外侧束可以阻断痛觉的二级传导通路，也可以阻断非特异性痛觉传导通路，疗效较为肯定。上肢、上腹部和胸部的疼痛一般做脊椎颈2水平的脊髓前外侧束切断。下腹部、会阴部、下肢的疼痛宜作脊椎胸2水平的脊髓前外侧束切断。疼痛位于中线或双侧者，可以切断两侧脊髓的前外侧束，但在高颈髓不宜行双侧切断，以免引起呼吸肌麻痹。

（3）脊髓前连合切开术

可以切断两侧痛觉传导的二级交叉纤维，用一次手术解除双侧或中线部位的疼痛，而且可以避免损伤脊髓的其它传导通路，防止严重并发症的发生，主要用于治疗躯体双侧、中线部位的疼痛。上肢疼痛可做颈4～胸1脊椎节段的脊髓前连合切开术，胸背部疼痛一般选择胸2～胸8节段，腹部疼痛、盆腔疼痛、下肢疼痛的手术节段在胸7～腰1。

（4）脊髓后根入髓区切开术

脊髓后根入髓区（Dorsal root entry zone, DREZ）切开术的范围应包括后根分支周围部分小的伤害性纤维（细纤维）、后外侧束的兴奋性内侧部分和后角最外层（Rexed的I～V层）。应保留DREZ中的抑制性结构，即到达后角的丘系纤维（粗纤维）和走行于后外侧束外侧部的中央胶状质内脊髓的固有联络纤维。DREZ切开术是永久性破坏伤害性传入通路的二级神经元，即破坏了正常的伤害性传导通路，使伤害性刺激所致的疼痛缓解。同时，一些学者发现痛觉除了是对伤害性刺激传入的反应外，还与中枢神经系统内神经元自发放电有关，在一些传入神经阻滞性疼痛患者中，脊髓后角电生理活动异常活跃。破坏DREZ可同时消除脊髓后角的异常电生理活动，使疼痛缓解。该手术主要适用于臂丛或腰丛神经撕脱伤后疼痛、脊髓损伤或截瘫后疼痛、残肢痛或幻肢痛、带状疱疹后的神经痛等。

DREZ切开术对臂丛神经撕脱伤后疼痛缓解率为66%～87%。有报道回顾了在Duke大学用DREZ 切开术治疗的91例臂丛神经撕脱伤后疼痛患者的资料，术后早期，91%疼痛完全缓解；长期

随访中，73%疼痛缓解满意；口服阿片类药物的患者由术前的85%下降至38%；5例疼痛复发。DREZ切开术对脊髓损伤后的肢体疼痛疗效满意。一项研究回顾了105例脊髓损伤后疼痛患者的资料，83%疼痛缓解满意。Falci等报道84%疼痛缓解满意，Friedman和Nashold报道74%疼痛缓解满意。

与毁损节段相应的节段性感觉减退或缺失是DREZ切开术的一种副作用，而不能称为一种并发症，由于大多数患者在术前就已存在感觉减退或缺失，因此该副作用对患者生活质量的几乎没有影响。DREZ切开术的并发症主要为脊髓损伤，最常见的是同侧后柱损伤所致的同侧本体感觉障碍，或皮质脊髓束损伤所致的同侧肢体无力，发生率约为5%，常见于胸髓的手术。

2.脑内止痛手术

（1）丘脑核团毁损术

丘脑是各种感觉的中继站，最初脑立体定向毁损术治疗顽固性疼痛的首选靶点就是丘脑的感觉核团，主要包括丘脑腹后内侧核（the ventralis posteromedialis nucleus, VPM）和丘脑腹后外侧核（the ventralis posterolateralis nucleus,VPL）。VPM是三叉丘系的中继核，毁损后可以阻断头面部的痛觉传导；VPL是脊丘系和内侧丘系的中继核，毁损后可以阻断躯干和四肢的痛觉传导。目前，VPM或VPL的毁损大多与脑内其它核团或结构的毁损联合应用，以增强止痛效果。其他可以用于治疗顽固性疼痛的丘脑核团还有丘脑枕核（pulvinar）和髓板内核群，后者包括中央中核（the centromedian nucleus, CM）、束旁核（the parafascicularis nucleus, PF）、中央旁核（the paracentralnucleus, PC）和中央外侧核（the central lateral nucleus，CL）等核团。髓板内核群是痛觉的非特异性投射纤维的主要中继核，丘脑枕核虽然不直接接受痛觉纤维的传入，但枕核通过中脑网状结构间接接受脊髓后柱和部分脊髓丘脑束的痛觉冲动的传入，然后对这些传入冲动进行综合，再投射到大脑皮层。所以，丘脑枕核和髓板内核群也常常作为治疗各种慢性疼痛的毁损靶点。丘脑核团毁损短期疗效显著，但容易出现感觉迟钝等并发症，长期随访有些病例疼痛复发，多与脑内其它核团或结构的毁损联合应用，以增强止痛效果、减少并发症。

丘脑核团毁损术适用于各种范围较大的慢性顽固性疼痛，躯干、四肢疼痛可选择对侧VPL，头面部疼痛选择对侧VPM。单侧疼痛可毁损对侧丘脑枕核，双侧疼痛或中线部位疼痛可毁损双侧丘脑枕核。至于髓板内核群，一般是同时毁损双侧。

（2）中脑传导束毁损术

中脑的脊髓丘脑束和三叉丘束分别是躯体和头面部的痛觉传导到达丘脑之前在脑内走行最集中的部位，也是切断疼痛的脊髓-丘脑通路的理想部位，可以用较小的毁损灶比较完整地阻断疼痛通路，所以毁损中脑传导束引起了学者们的极大兴趣和关注。最早的中脑传导束切断术是1942年由Walke在开放性手术直视下完成的，1947年Spiegel和Wycis率先应用立体定向中脑毁损术治疗难治性面部疼痛取得成功。此后，虽然仍有学者在不断地尝试这种术式，但由于受到当时技术条件的限制，手术靶点定位往往不够精确，加之中脑结构重要而复杂、周围与许多神经和血管毗邻，手术容易出现比较严重的并发症，所以影响了中脑毁损术的广泛应用。直到20世纪80年代以后，随着神经影像学、立体定向技术和微电极技术的发展，脑内靶点定位的精确度有了极大提高，中脑毁损术的准确性和安全性大大改善，并发症的发生率显著降低，中脑毁损术重新受到重视，在各种顽固性疼痛的治疗研究中显示出了较好的应用前景。

适用于偏侧性范围较广的躯干或头面部疼痛。躯干疼痛毁损对侧中脑脊髓丘脑束，头面部疼痛则毁损对侧中脑三叉丘系，手术要采用脑立体定向技术，精确性要求较高。

（3）双侧扣带回前部毁损术

扣带回在解剖上联系着纹状体、前丘脑、隔区、穹隆、海马、边缘系统和额叶皮质，功能上对控制各种行为、精神状态和情绪反应具有重要作用。早期的扣带回手术主要是用于治疗精神病的焦虑、忧郁、恐惧与强迫等症状。1962年，Foltz等开始应用扣带回前部毁损术治疗伴有抑郁的慢性疼痛，发现不仅能够显著改善疼痛患者的情感反应，而且可以明显缓解疼痛。由于慢性疼痛患者往往伴有情绪和精神状态的异常，而且疼痛与情绪的关系也非常密切，因此扣带回毁损切开后疼痛患者的焦虑、忧郁、恐惧与强迫等症状得到改善，疼痛也会有明显缓解。

近年来，扣带回前部毁损术已成为治疗各种顽固性疼痛的一种常用的手术方式，一般同时进行双侧扣带回前部的毁损，才能获得较好的止痛效果。

3.慢性电刺激镇痛术

（1）脑深部电刺激术

慢性电刺激可能会引起中枢神经系统某些神经递质的改变，激发内啡肽的产生，或者暂时抑制甚至阻断痛觉传导，从而起到镇痛作用。早在1954年和1956年，Heath和PooL在精神外科手术中分别发现电刺激隔区前部和穹隆前柱的外侧能够使患者的疼痛减轻。1960年，Heath 等最先报道了脑深部电刺激术（deep brain stimulation, DBS），通过电刺激隔区治疗慢性疼痛取得确切疗效；同年，Mazars等报道电刺激丘脑腹后外侧核（VPL）也能减轻疼痛。此后，不断有学者研究发现电刺激脑内的一些神经核团或结构，均能够不同程度地起到镇痛作用，已证实有效的刺激部位有：丘脑腹后外侧核（VPL）、腹后内侧核（VPM）、背侧中间核（DM）、中央中核（CM）、束旁核（PF）等丘脑的感觉中继核，以及尾状核头部、隔区、穹隆、三脑室后下部脑室旁灰质（periventricular gray，PVG）、导水管周围灰质（periaqueductal gray，PAG）、内囊后肢、杏仁核、视上核和桥脑中缝核等部位。目前，最常用的刺激靶点为VPL、VPM、PVG和PAG。DBS适用于各种范围较大的顽固性伤害感受性疼痛和神经源性疼痛，伤害感受性疼痛一般选择刺激PVG或PAG，神经源性疼痛常选择刺激VPL或VPM。

（2）运动皮层电刺激术

1991年，Tsubokawa等首次报道采用运动皮层电刺激术（motor cortex stimulation, MCS）治疗12例中枢性疼痛，取得肯定疗效。1993年，Meyerson等发现MCS治疗三叉神经源性疼痛也有效。此后，不断有学者应用该手术治疗各种顽固性疼痛，特别是对于中枢性疼痛、去传入性疼痛，具有良好的镇痛效果。Tsubokawa之所以尝试DBS治疗疼痛，主要是基于他在动物实验中发现，切断三叉神经之后会出现的三叉神经脊束核尾侧亚核的神经元兴奋性增强，刺激运动-感觉皮层能够抑制这种兴奋性，而且刺激运动皮层比刺激感觉皮层所产生的抑制作用要更强。同样，切断脊髓丘脑束后，丘脑神经元的兴奋性也会增强，刺激运动皮层也能够得到抑制，而且比刺激感觉皮层的抑制作用更强。至于MCS的具体止痛机制，目前还未完全清楚，但能够肯定的是刺激感觉皮层多数情况下只会加重疼痛，而无法减轻疼痛。MCS 适用于各种中枢性疼痛、去传入性疼痛、幻肢痛等神经病理性疼痛。

（3）脊髓电刺激术

常用的慢性电刺激部位还有脊髓背柱，即脊髓电刺激术（spinalcord stimulation,SCS），用于治疗脊髓损伤后疼痛、躯干慢性神经源性疼痛均能获得较为满意的疗效。

慢性电刺激术具有疗效肯定、可调节、损伤小，并发症少等优点，但术后刺激参数的及时调整需要认真对待。

（三）其它治疗

神经阻滞、康复治疗、针刺治疗、心理治疗等治疗方法对中枢性疼痛也有一定辅助治疗价值。

五、神经外科止痛手术的并发症和术后处理

（一）神经外科止痛手术的并发症

神经外科止痛手术的危险性和并发症的发生率与一般的神经外科手术相比均较低，如昏迷、肢体瘫痪、出血、癫痫、感染等并发症都很少发生，比较而言容易出现的主要有以下手术并发症：

1．感觉障碍和感觉异常止痛手术在达到镇痛目的的同时，常常也会造成相关区域的其它感觉的减退或丧失，如触觉和深感觉的障碍等；有时也会出现麻木感、烧灼感、冰凉感、蚁行感等异常感觉，这种感觉异常大多是暂时性的，经过一段时间基本可以消失。

2．大小便功能障碍脊髓止痛手术和扣带回毁损术后，部分患者会出现大小便功能障碍，主要表现为尿失禁。少数由手术直接损伤引起的大小便功能障碍会在术后立即出现，大多数为术后2~3天发生的迟发性大小便功能障碍，主要是由于术后脊髓和脑组织的水肿所致，一般经脱水药物治疗或水肿消退后大小便功能可以逐渐恢复。

3．颅神经功能障碍可能出现的颅神经功能障碍主要有第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ颅神经的功能障碍，表现为眼球活动受限、复视、周围性面瘫、听力减退等，原因是脑部的止痛手术损伤或刺激了相应的颅神经核或颅神经，大多发生于中脑毁损术或三叉神经微血管减压术。这些并发症一旦出现，会持续存在一段时间，恢复较慢。

上述手术并发症除了感觉障碍和感觉异常比较容易出现和难以避免以外，随着医学科学技术的不断发展和微侵袭手术技巧的日益提高，其它手术并发症的发生率正在逐渐降低，神经外科止痛手术的疗效也会更加满意，相信将来的神经外科止痛手术一定能够成为一种理想的真正安全有效的疼痛治疗方法。

（二）神经外科止痛手术的术后处理

神经外科止痛手术的术后处理除了常规给予预防感染、营养神经等药物治疗，严密观察患者生命体征和神经系统症状体征变化，及时进行对症处理以外，还应考虑如何处理好以下几个问题：

1．术后镇痛药物的使用问题神经外科止痛手术后，有些患者的疼痛会完全消失，例如三叉神经微血管减压术后，三叉神经痛可能立刻停止发作，这时可以不再服用原来的镇痛药物。但是，其它顽固性疼痛患者在手术后大多数只是疼痛的缓解和减轻，疼痛很难即刻完全消失，这类患者不应该匆忙停用镇痛药物，而是要根据术后具体的疼痛情况来调整镇痛药物的用量和用法，逐渐减量，争取最终能够达到使用最少的镇痛药物最佳地控制疼痛。不主张为了显示手术的镇痛效果，术后盲目地强迫患者停用所有的镇痛药物。

术前长期使用麻醉镇痛药物的疼痛患者，几乎全部存在对麻醉镇痛药物的依赖性和成瘾性，止痛手术后无论疼痛是否完全消失，都不宜完全停用麻醉镇痛药物，可以将原来使用的麻醉镇痛药物逐渐减量，或由肌肉注射改为口服；也可以根据疼痛的药物治疗“三阶梯”用药原则，由第三阶梯药物改用第二阶梯或第一阶梯药物。总之，麻醉镇痛药物的停用要有一个逐渐减量和替代的过程，避免出现戒断症状，影响疼痛患者术后的恢复和对镇痛疗效的评价。

2．术后疼痛患者的精神心理治疗问题顽固性疼痛患者长期经受疼痛的折磨和煎熬，大多会出现易激惹、焦虑、恐惧、抑郁、强迫等精神情绪异常，而且这些精神情绪异常往往与疼痛的发作或加重密切相关，因此治疗疼痛也要重视精神心理治疗，特别是在止痛手术之后精神心理治疗的作用更不容忽视，适当的精神心理治疗能够加强手术的镇痛效果。

医生应该取得疼痛患者的充分信任，术后注意加强对疼痛患者的心理辅导和暗示治疗，帮助疼痛患者调整和控制精神情绪状态，使疼痛患者能够对治疗充满信心，始终处于一种健康良好的心理状态之中，必要时可以根据疼痛患者的情况适当使用一些抗焦虑药物或抗抑郁药物进行辅助治疗。

3．术后疼痛情况的客观评估问题疼痛主要是一种主观感觉，缺乏能够确切评价疼痛情况的客观指标和标准，尤其是止痛手术后对患者疼痛情况的评估更要注重客观性，注意避免两个错误倾向：一个是疼痛患者夸大疼痛程度的倾向，另一个是医生夸大手术镇痛效果的倾向。

目前，临床上手术前后对患者疼痛情况的评价多采用各种疼痛评价量表，其中比较常用和实用的是视觉模拟评价量表（VAS）和McGill疼痛问券评价表。为了尽量减少医生和患者的主观偏差，最好能由不直接参加手术和治疗的同一个医生来对疼痛患者进行量表评估，而且应该在手术前后的不同时间和不同情况下进行多次评估。除了量表上的评价指标以外，还应记录手术前后患者疼痛强度和持续时间的变化，以及镇痛药物种类、用法和用量的变化等等。这样，从多个侧面，利用多个指标，才能基本上做到对术后患者的疼痛情况和手术的镇痛效果的客观评估。

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