不同类型创伤性腹膜后血肿的介入治疗

既往 的研究认 为盆腔 型血肿主要 为骨盆骨折断 端 渗 出、骶前 静脉丛 出血 、软组织 出血 、静 脉血管损 伤 等所致。张英泽等 Ｅ １ ４ ］ 通过 Ｄ Ｓ Ａ发现 ４ ４例骨盆骨折患 者中 ４ １ 例为髂 内动脉及 其分支破裂出血所致 。既往 的 研究及 血流动力学 不稳定骨 盆骨折 急诊 处理 的专 家共 识［ １ ５ ］ 等均显 示介 入栓塞 在骨盆 骨折 大 出血 处理 中 的 优势 。有研 究显示栓 塞 的成 功率 达 ８ ７ ％； 在一项研 究 中，患者 为复杂性 骨盆骨折 择性动 脉栓塞无效 ，其 中 ９ ３ ％ 被证实有 多源性动脉 出血 ，进行 双侧髂 内动脉 的
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浙江临床医学２ ０ １ ４ 年２ 月第 ｌ ６ 卷第 ２ 期
２ 讨论
腹膜后 间隙位于腹膜与腹横筋膜之 间，上起横膈 ，
动脉损 伤所致 。对 于 中央 型合 并脏器损 伤 的，剖 腹探 查对腹 膜后血肿诊 断不存 在 困难 ，但对 于切开后 腹膜 存在争议 ，单纯 从止血角度 Ｄ Ｓ Ａ检查优 势明显 ，甚至
向下与 盆腔 腹膜 外 的间 隙相通 ，间隙大 ，组织疏 松 ，
血管 外伤 出血 、腹腔 内各 脏器 、腹 膜后间 隙器 官 以及
骨 盆 骨折 的常 见并 发症 为 腹 膜后 血 肿 … １ 。腹 膜 后血
对于手术失败的患者也可 以通过 Ｄ Ｓ Ａ补救 ， 王兢 等 ［ １ １ ］
报 道 ６例 中央型 患者 中 ３例为 动脉损 伤所 致 ，其 中 １ 例剖腹探查 未找到 明确 出血血管 ，通过 Ｄ Ｓ Ａ发现 ，并 予栓 塞。本资料 病例 ２ 剖腹 探查切 除脾脏 ，未 切开后 腹膜 ，术后腹腔 引流管 内仍有多量 血性液体 流 出，腹 部超声提示 腹膜后血肿挤压邻 近器官 ，行 Ｄ Ｓ Ａ发现 为
肾动脉分支所致 。
肿超 声 的诊 断准确率 ６ ５ ％，具有 无创 、床 旁检测 、简 便 、可重复 等优势 ，尤其 是对 于危 重 、搬 运困难 的患 者 血肿变化 的观察 ，判 断是否为扩 展性血肿 具有 明显 优势 ［ ； 腹部 Ｃ Ｔ对腹 部闭合 伤腹 膜后血 肿 的诊 断率 达 １ ０ ０ ％［ ； 腹部 Ｃ Ｔ与超声 联合应用对外伤性腹膜后 血 肿 的诊断 准确率 达 １ ０ ０ ％Ｅ ，对后 腹膜 血肿诊 断具
同时给予处理。
止血失败 和感染 风险 ，甚 至无法挽 救其生命 ； （ ２）完
整的后腹膜 可减少感 染播散 ，是 否可 以在 不切开后 腹
膜的前 提下寻找血 肿形成原 因、并进行 治疗 ，尤其 是
创伤性动脉源性腹膜后血肿 ，临床症状重，病情进展
迅 速 ，对补 液 、抗休克 疗效差 ，液体 的大量输入会 引 起并发症 增加 。止 血是治疗 腹膜后血 肿 的重 点 ，也是 关乎 患者 预后 的决定 性 因素 。２ Ｏ年前 就有研 究 ［ ］ 提 示血管 内栓塞对 于多发伤 出血是一 种救命 的措 施 ，近 几年 随着介入导 管 、栓塞材 料等进 一步改进 ，以技术 的逐渐成熟 ，止血效果 显著 ，并发症少 ，使 Ｄ Ｓ Ａ逐步 成为 临床医师应对 创伤性 出血 的强 有力手段 ，有 研究 显示 应 用 Ｄ Ｓ Ａ血 管 内介 入 治疗 是 创伤 性 动脉 损伤 安 全 、有效 、简便的急救措施 ，成功率达 ９ ７ ％Ｅ ７ 圳。 腹膜后 血肿一般 分 中央 型 、肋腹 型、盆 腔型和 复
创 伤性 急 腹症 患者根 据 相应 的指南 、临 床路 径 ， 剖 腹探查 的时机 、手术 方式 的选 择不存 在争议 ，但 对
力 高 ，有搏 动或震 颤 ，应 切开探查 并作相 应处理 。本 资料表 明 Ｄ Ｓ Ａ对于 Ｉ Ｉ 区血肿 可以判别 出血来 源 ，并 予 治疗 ，尤其 是动脉 源性 的更 具有优 势。病例 ２给予 的
外 渗或逸 出是血管栓 塞的指征 ，准确率 ９ ８ ％，造影 剂 外 渗 的部位 与血管造影 中的出血 点相对应 ，能帮助 检 出最 可能的出血部位 ，Ｃ Ｔ Ａ与 Ｄ Ｓ Ａ联合检查 ，能提 高 疗 效又能减少并发症发 生 ， 是一 种简便 迅速 、 准确性高 、
安全性好 、并发症少 的介入治疗方法 ５ 。
启发是 ， 合并脏器 损伤者需要剖腹探查 ， 处理 脏器损 伤 ，
剖腹探查 与 Ｄ Ｓ Ａ可 以联合 实施 ，在不切开后腹膜 的情 况 下处理腹 膜后血 肿。对合并有 肝脾破裂 出血者 ，可 行 肝脾 动脉造影 和栓塞 止血 ， 比手术切脾止血更快 ［ １ ３ ］ 。 如有急需处 理 的血气 胸 ，可在抗休 克和做 栓塞准备 的
于创伤性腹 膜Байду номын сангаас血肿无 论是否合 并脏器损 伤 ，其血 肿 的处理存在 分歧 ，究 其主要 原 因 ： （ １ ）完 整的后腹 膜
有 压迫止血 作用 ，根 据损伤血 管程度 ，部 分患者 可 以 自愈 ，另外 一部分患 者一旦切 开后腹膜 ，若不能发 现
出血部位 ，处理极 为棘手 ，即使用纱 布填塞 ，也存 在
理方法也不 同 ［ １ ２ ］ ： Ｉ ～ Ｉ Ｉ Ｉ 级损伤者腹膜后血肿 属稳定 型 ， 范 围小 ，张力小 ，无搏动或震颤 ，一般不需切开探查 ； Ｉ Ｖ和 Ｖ级损伤者 ，腹膜后血肿呈扩展 型 ，范 围大 ，张
有 极其 重要 的作 用。腹 部增 强 Ｃ Ｔ（ Ｃ Ｔ Ａ） ，有造 影剂
肋腹型血肿最常见 的原 因是 肾损伤 ， 其 次是结肠 ， 本资料病例 ２ ，腹部 Ｃ Ｔ 、剖腹探查均证实存在 。 肾损伤 、 腹膜后 血肿 ，通过 Ｄ Ｓ Ａ检 出肾动脉分支损伤所致 ，通 过 微导管 ，超 选栓塞 ，既达到 了止 血 ，又避 免 了。 肾脏 的切 除 ，血尿 ２ ｄ 后消失 ，肌酐水平也恢复正 常 ； 既往 的研究提示 肾损伤 常伴有血 尿 ，依 损伤程 度不 同 ，处