第七章 医疗保险与生育保险
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其中统筹账户支付了20000元， 个人账户可支付500元， 个人需要负担9700元。
计 算
老王在一个年度内到规定的定点医疗机构，两次 住院发生的费用分别为20000元和10000元，其中两 次住院分别发生超出基本医疗保险药品目录和诊疗项 目等费用2000元和1000元；住院起付标准第一次为 800元，第二次为500元，统筹支付范围费用的支付 比例为90%，最高支付限额为30000元，那么，老王 的医疗费用该怎样支付，统筹账户与个人分别支付多 少钱？
蓝十字医 疗保险公 司
多元化医疗 保障体系
社会医疗救助 少数民族免费 医疗制度
补充医疗 保险
新加坡的储蓄医疗保险模式
• 新加坡的医疗保险制度包括三部分：
1.
保健储蓄计划——住院和门诊
2.
3.
建保双全计划和增值建保双全计划——补充
保健基金计划——保健基金委员会
案 例
2007年4月，史某与上海图维广告有限公司签订了3个月
其中两次住院分别发生超出基本医疗保险药品目录 和诊疗项目等费用2000元和1000元；当地统账支 付范围按门诊和住院划分，住院起付标准第一次为 800元，第二次为500元，统筹支付范围费用的支付
比例为90%，最高支付限额为20000元，那么，医
疗费用该怎样支付？
解题过程
（1）门诊后个人账户的费用=500-200=300元 （2）第一次住院的医疗费用
服务质量
很好 良 良
管理
非常难管理 非常容易管理 容易管理
按病种付费
工资制
好
良
良
差
容易管理
容易管理
7.5 我国的医疗保险
一、医疗保险基金的来源与收入决定的依据
（一）医疗保险基金的来源
企业缴纳在职职工月工资总额的6%左右 个人缴费率一般为为本人工资的2%
（二）医疗保险基金收入
1、医疗保险收入=企事业单位缴费+个人缴费+财政
=（20000-2000-800）×90% =17200×90%=15480元 （3）第二次住院的医疗费用：
（10000-1000-500）×90%=8500×90%=7650 由于第一次住院统筹基金已支付 15480元，而最高限额为 20000元，因此第二次住院费用只能由统筹基金支付 20000-15480=4520元，个人需支付7650-4520=3130 元
4、实施医疗保险与医药体制双重体制改革
5、建立多支柱医疗保险体系，实现收支平衡 6、加强基本医疗费用结算管理
7.6 生育保险
（二）生育社会保险的概念和特点：
1、生育社会保险是国家为保障妇女劳动者因生
育子女而暂时丧失劳动能力和正常收入来源时
的基本生活需要，而向其提供物质帮助和医疗
2、实行行之有效的医疗剖析与仲裁制度 3、理顺医药价格与医药收费管理体制
4、实行动态总额预算控制
5、加大国家投资力度，实行药品与医疗服务的分业管理 6、加强保健预防与巡回医疗
7、建设国家卫生信息网
8、建立医疗机构相应的补偿制度
（三）医疗保险基金收支平衡的管理
1、提高缴费率 2、确定统筹费率与个人缴费率 3、扩大医疗保险的覆盖面
本章重要内容
1、医疗保险的含义与特征
2、医疗保险模式与支付方式
3、我国医疗保险制度的问题及解决措施 4、生育保险的含义与内容 5、我国生育保险制度的问题及解决措施
7.1 医疗保险概述
一、医疗保险的含义与特征：
医疗保险
社会医疗保险：即国家通过立法等强制方式筹集基金，
对法定范围内的劳动者及其他社会成员遭遇疾病风险时 提供必要的医疗服务和经济补偿的一种社会保险制度。
7.2 医疗保险领域的市场失灵与政府干预
一、医疗保险与医疗服务市场失灵
（一）产品供给的垄断性
（二）医疗产品的异质性
（三）信息不对称 （四）外部性 （五）医疗保险供给的“风险选择”
7.2 医疗保险领域的市场失灵与政府干预 二、医疗保险领域的政府干预
医疗保险供给的干预
基于医疗保险市场基础上的微调 建立社会医疗保险和社会医疗救助制度
（2）个人支付部分： （20000-2000-800）×10%+（10000-1000-500） ×10%+2000+1000+800+500 =1720+850+4300 = 6870元 6870+3130=10000元，其中个人账户余额为300元， 所以个人现金需支付9700元。
王某总共花费医疗费30200元，
二、生育保险的管理：
1、生育保险无需保留过多的积累基金应付风险。 2、打破企业所有制界限。
3、遵照支付标准，建立正常的待遇调整机制。
4、控制生育费用支出过快增长。 5、要积极探索生育医疗费用的结算办法。 6、扩大覆盖面。 7、提高待遇水平。
8、压缩基金结余额。
9、不拘一格推动改革发展。
三、生育保险的内容
（一）享受资格 （二）生育社会保险待遇
1、产假
2、生育津贴 3、医疗保健服务
7.7 我国的生育保险
一、生育保险制度试点与改革中存在的问题： 1、女工生育保险范围偏窄，改革发展不平衡。
2、生育保险办法不够规范。 3、生育保险费用与社会医疗开支范围不易分清。 4、待遇水平偏低。 5、项目偏少。
补贴+利息收入+其他收入（含滞纳金收入）
（二）医疗保险基金收入
2、影响医疗保险基金收入的主要指标为：
① 工资水平 ② 参保率 ③ 基金收缴率 ④ 统筹费率 ⑤ 退休人员比率及生命期望值
计 算
老王在一个年度内到规定的定点医疗机构，看了一
次门诊，发生医疗费用200元。个人账户有500元。
两次住院发生的费用分别为20000元和10000元，
二、医疗保险的管理
（一）社会统筹与个人账户相结合
1、“统账结合”类 “三段通道式”——两江 “双轨并行式”——海南 “三块结构式”——青岛、烟台、平顶山 2、“大病统筹”类——上海、北京
3、“混合”类——深圳
4、“特定人群”类
（二）医疗费用过快增长的宏微观管理
1、建立一支医疗保险的精算师队伍
解题过程
（1）社会统筹部分：
第一次住院的医疗费用 =（20000-2000-800）×90% =17200×90%=15480元 第二次住院的医疗费用 =（10000-1000-500）×90% =8500×90%=7650元 因为15480+7650=23130元未超过社会统筹部分的上限 30000元，所以这部分费用都由社会统筹部分来支付。
法院的观点 图维公司与史某签署的“同意书”，是双方对工作
期限、工作内容、劳动报酬及劳动纪律等内容进行 约定的协议书，具备了劳动合同的主要条款。鉴于 该协议仅约定了试用期，未约定劳动合同期限，故 该试用期不成立，3个月试用期即应视为劳动合同 期限。图维公司为史某办理社会保险缴费登记的行 为是否符合相关规定，并不是判断其应否承担医疗 费的依据。 法院最终认为，在史某与图维公司劳动关系存续期 间，因未享受医疗保险待遇所发生的1.5余元医疗费 用，应由图维公司承担。
一、医疗保险的含义与特征
（二）医疗保险的基本特征
1、普遍性
2、不确定性
3、服务性 4、内容交叉性 5、主体关系复杂性
二、医疗保险的历史沿革
（一）第一阶段：20世纪上半叶 建立时期 （二）第二阶段：二战到20世纪70年代 大发展时期 （三）第三阶段：20世纪70年代以后 改革时期
医疗服务供给的干预
三、政府干预的局限性
7.3 医疗保险的模式
按照提供医疗保险基金筹集方式，分为
国家医疗保险模式——英国
社会医疗保险模式——德国
商业医疗保险模式——美国
储蓄医疗保险模式——新加坡
美国的商业医疗保险模式
商业医 疗保险
盈利性 非营利来自百度文库 住院保险
社会医疗保险
蓝盾医疗 保险公司
我坚信我所做的一切都没有犯罪，也期望拥有权力 的人能拥有高尚的人格与美德，想想所有被三聚氰胺毒 奶残害的孩子们，秉持惩恶扬善的准则，做出无愧于这 个国度、无愧于良知与灵魂及无愧于子孙后代的决定。 这样，我们才无愧于我们做为一个生命在这个世界、在 这个国度的意义。 最后，我要再重申，我没有进行起诉书内指控的犯 罪行为，我坚信我所做的一切都是身为一名公民应担当 的一份责任，我坚信自己所做的事情都是文明且没有错 误的，我也祈盼自己的努力能让社会有所进步。 为了将正直、良知的品德保留在我们的生命及灵魂 中，我们只能坚定正确的信念和准则，否则将动摇我们 正直的心灵并错误的影响我们的后代，那样，我们才将 是罪人。
保健服务的一项社会保险制度。
7.6 生育保险
一、生育保险理论
1、三效应理论
2、子女成本与效用比较理论
3、生育社会价值理论
（二）生育社会保险的概念和特点：
2、特点：
① 保障范围小
② 福利性 ③ 实行“产前产后都享受”原则 ④ 生育社会保险保障的是特定风险 ⑤ 生育社会保险与医疗保险、疾病保险密切相关
户是在单位缴费后的6月份才能开始启用，史某支出的2万 余元医疗费究竟由谁承担？
图维公司的观点
按照目前缴纳社会保险费缴纳流程，单位在每月5日
至25日期间办理的社会保险缴费登记，次月缴纳社 会保险费。图维公司在5月24日为史某办理社保缴费 登记，医疗账户将在6月份启用，因此史某不可能在 5月份患病期间享受医疗保险待遇。因此，图维公司 不应承担史某的医疗费。
社会保险 Social Insurance
结石宝宝-----赵连海之子
赵连海的妻子
双胞胎 结石宝宝
结石宝宝 ——马雪菲 天堂没有毒 奶粉……
今天的我,由于错误的指控被强行关押失去了自由, 我所能期待的也只有祈盼法律应有的公平公正来为我主 持正义还我于清白。在此也真诚期望我们的政府相关部 门能正视已犯下的错误，不要一错再错。 我坚信，正义与真理的光芒必将照耀我们这个国度 的每个角落，而我所能做的也只能是倔强的坚持，不为 别的，仅仅为了我自己良心与灵魂的安稳，以及为了我 们的后代们能生活在一个具有优良品质的社会里，更为 了我们这个民族，我们这个国度能以健康的体魄继续存 在于世界。
（2）个人支付部分：
（20000-2000-800）×10%+（10000-1000-500） ×10%+2000+1000+800+500 =1720+850+4300 = 6870元 王老总共花费医疗费=23130+6870=30000元，其中统筹 账户支付了23130元，个人支付6870元。
2、按人头付费（capitation）
3、按病种付费（diagnostic related groups,DRGs） 4、总额预算制（global budgets） 5、工资制（wage system）
医疗费用不同支付方式的比较
支付方式
按服务项目付费 按人头付费 总额预算制
费用控制
很差 非常好 非常好
的试用期同意书，试用期自2007年4月9日起至2007年7
月8日止。
5月24日，史某因肾结石住院，进行了手术治疗。当天，
图维公司为史某办理了招工入职手续和社保缴费登记，缴 纳了4月至6月的社保费。6月，史某出院，支出医疗费2 万余元，继续到岗上班。
8月3日，图维公司辞退了史某。事后，由于史某的医保账
提示：劳动法规定，劳动者拥有享受社会保险和福利 的权利，用人单位应当依法建立和完善规章制度，保 障劳动者享有劳动者权利和履行劳动义务。
用人单位在位劳动者办理社会保险缴费登记行为，即
便在符合规定的情况下，仍须承担劳动关系建立至医 保账户启用这一时间段内劳动者不能享受社会保险待 遇而产生的医疗费损失。
7.4 医疗保险筹资与支付
• 一、医疗保险基金筹集 – 1、筹资来源 – 2、缴纳方式
固定保险费金额制 工资比例制 区域级差制 – 3、构成
管理费 风险储备金 预防保健费 医药补偿费
二、医疗保险费用支付方式
（一）医疗保险供方的费用支付方式
1、按服务项目付费（fee for servise,FFS）
思考题
1、按医疗保险基金筹集方式来划分，医疗保险由 几种模式，各有什么优缺点？
2、医疗市场领域市场失灵的形式有哪些？
3、医疗保险费用支出为什么会迅猛增长，应如何 有效控制不合理医疗费用？
计 算
老王在一个年度内到规定的定点医疗机构，两次 住院发生的费用分别为20000元和10000元，其中两 次住院分别发生超出基本医疗保险药品目录和诊疗项 目等费用2000元和1000元；住院起付标准第一次为 800元，第二次为500元，统筹支付范围费用的支付 比例为90%，最高支付限额为30000元，那么，老王 的医疗费用该怎样支付，统筹账户与个人分别支付多 少钱？
蓝十字医 疗保险公 司
多元化医疗 保障体系
社会医疗救助 少数民族免费 医疗制度
补充医疗 保险
新加坡的储蓄医疗保险模式
• 新加坡的医疗保险制度包括三部分：
1.
保健储蓄计划——住院和门诊
2.
3.
建保双全计划和增值建保双全计划——补充
保健基金计划——保健基金委员会
案 例
2007年4月，史某与上海图维广告有限公司签订了3个月
其中两次住院分别发生超出基本医疗保险药品目录 和诊疗项目等费用2000元和1000元；当地统账支 付范围按门诊和住院划分，住院起付标准第一次为 800元，第二次为500元，统筹支付范围费用的支付
比例为90%，最高支付限额为20000元，那么，医
疗费用该怎样支付？
解题过程
（1）门诊后个人账户的费用=500-200=300元 （2）第一次住院的医疗费用
服务质量
很好 良 良
管理
非常难管理 非常容易管理 容易管理
按病种付费
工资制
好
良
良
差
容易管理
容易管理
7.5 我国的医疗保险
一、医疗保险基金的来源与收入决定的依据
（一）医疗保险基金的来源
企业缴纳在职职工月工资总额的6%左右 个人缴费率一般为为本人工资的2%
（二）医疗保险基金收入
1、医疗保险收入=企事业单位缴费+个人缴费+财政
=（20000-2000-800）×90% =17200×90%=15480元 （3）第二次住院的医疗费用：
（10000-1000-500）×90%=8500×90%=7650 由于第一次住院统筹基金已支付 15480元，而最高限额为 20000元，因此第二次住院费用只能由统筹基金支付 20000-15480=4520元，个人需支付7650-4520=3130 元
4、实施医疗保险与医药体制双重体制改革
5、建立多支柱医疗保险体系，实现收支平衡 6、加强基本医疗费用结算管理
7.6 生育保险
（二）生育社会保险的概念和特点：
1、生育社会保险是国家为保障妇女劳动者因生
育子女而暂时丧失劳动能力和正常收入来源时
的基本生活需要，而向其提供物质帮助和医疗
2、实行行之有效的医疗剖析与仲裁制度 3、理顺医药价格与医药收费管理体制
4、实行动态总额预算控制
5、加大国家投资力度，实行药品与医疗服务的分业管理 6、加强保健预防与巡回医疗
7、建设国家卫生信息网
8、建立医疗机构相应的补偿制度
（三）医疗保险基金收支平衡的管理
1、提高缴费率 2、确定统筹费率与个人缴费率 3、扩大医疗保险的覆盖面
本章重要内容
1、医疗保险的含义与特征
2、医疗保险模式与支付方式
3、我国医疗保险制度的问题及解决措施 4、生育保险的含义与内容 5、我国生育保险制度的问题及解决措施
7.1 医疗保险概述
一、医疗保险的含义与特征：
医疗保险
社会医疗保险：即国家通过立法等强制方式筹集基金，
对法定范围内的劳动者及其他社会成员遭遇疾病风险时 提供必要的医疗服务和经济补偿的一种社会保险制度。
7.2 医疗保险领域的市场失灵与政府干预
一、医疗保险与医疗服务市场失灵
（一）产品供给的垄断性
（二）医疗产品的异质性
（三）信息不对称 （四）外部性 （五）医疗保险供给的“风险选择”
7.2 医疗保险领域的市场失灵与政府干预 二、医疗保险领域的政府干预
医疗保险供给的干预
基于医疗保险市场基础上的微调 建立社会医疗保险和社会医疗救助制度
（2）个人支付部分： （20000-2000-800）×10%+（10000-1000-500） ×10%+2000+1000+800+500 =1720+850+4300 = 6870元 6870+3130=10000元，其中个人账户余额为300元， 所以个人现金需支付9700元。
王某总共花费医疗费30200元，
二、生育保险的管理：
1、生育保险无需保留过多的积累基金应付风险。 2、打破企业所有制界限。
3、遵照支付标准，建立正常的待遇调整机制。
4、控制生育费用支出过快增长。 5、要积极探索生育医疗费用的结算办法。 6、扩大覆盖面。 7、提高待遇水平。
8、压缩基金结余额。
9、不拘一格推动改革发展。
三、生育保险的内容
（一）享受资格 （二）生育社会保险待遇
1、产假
2、生育津贴 3、医疗保健服务
7.7 我国的生育保险
一、生育保险制度试点与改革中存在的问题： 1、女工生育保险范围偏窄，改革发展不平衡。
2、生育保险办法不够规范。 3、生育保险费用与社会医疗开支范围不易分清。 4、待遇水平偏低。 5、项目偏少。
补贴+利息收入+其他收入（含滞纳金收入）
（二）医疗保险基金收入
2、影响医疗保险基金收入的主要指标为：
① 工资水平 ② 参保率 ③ 基金收缴率 ④ 统筹费率 ⑤ 退休人员比率及生命期望值
计 算
老王在一个年度内到规定的定点医疗机构，看了一
次门诊，发生医疗费用200元。个人账户有500元。
两次住院发生的费用分别为20000元和10000元，
二、医疗保险的管理
（一）社会统筹与个人账户相结合
1、“统账结合”类 “三段通道式”——两江 “双轨并行式”——海南 “三块结构式”——青岛、烟台、平顶山 2、“大病统筹”类——上海、北京
3、“混合”类——深圳
4、“特定人群”类
（二）医疗费用过快增长的宏微观管理
1、建立一支医疗保险的精算师队伍
解题过程
（1）社会统筹部分：
第一次住院的医疗费用 =（20000-2000-800）×90% =17200×90%=15480元 第二次住院的医疗费用 =（10000-1000-500）×90% =8500×90%=7650元 因为15480+7650=23130元未超过社会统筹部分的上限 30000元，所以这部分费用都由社会统筹部分来支付。
法院的观点 图维公司与史某签署的“同意书”，是双方对工作
期限、工作内容、劳动报酬及劳动纪律等内容进行 约定的协议书，具备了劳动合同的主要条款。鉴于 该协议仅约定了试用期，未约定劳动合同期限，故 该试用期不成立，3个月试用期即应视为劳动合同 期限。图维公司为史某办理社会保险缴费登记的行 为是否符合相关规定，并不是判断其应否承担医疗 费的依据。 法院最终认为，在史某与图维公司劳动关系存续期 间，因未享受医疗保险待遇所发生的1.5余元医疗费 用，应由图维公司承担。
一、医疗保险的含义与特征
（二）医疗保险的基本特征
1、普遍性
2、不确定性
3、服务性 4、内容交叉性 5、主体关系复杂性
二、医疗保险的历史沿革
（一）第一阶段：20世纪上半叶 建立时期 （二）第二阶段：二战到20世纪70年代 大发展时期 （三）第三阶段：20世纪70年代以后 改革时期
医疗服务供给的干预
三、政府干预的局限性
7.3 医疗保险的模式
按照提供医疗保险基金筹集方式，分为
国家医疗保险模式——英国
社会医疗保险模式——德国
商业医疗保险模式——美国
储蓄医疗保险模式——新加坡
美国的商业医疗保险模式
商业医 疗保险
盈利性 非营利来自百度文库 住院保险
社会医疗保险
蓝盾医疗 保险公司
我坚信我所做的一切都没有犯罪，也期望拥有权力 的人能拥有高尚的人格与美德，想想所有被三聚氰胺毒 奶残害的孩子们，秉持惩恶扬善的准则，做出无愧于这 个国度、无愧于良知与灵魂及无愧于子孙后代的决定。 这样，我们才无愧于我们做为一个生命在这个世界、在 这个国度的意义。 最后，我要再重申，我没有进行起诉书内指控的犯 罪行为，我坚信我所做的一切都是身为一名公民应担当 的一份责任，我坚信自己所做的事情都是文明且没有错 误的，我也祈盼自己的努力能让社会有所进步。 为了将正直、良知的品德保留在我们的生命及灵魂 中，我们只能坚定正确的信念和准则，否则将动摇我们 正直的心灵并错误的影响我们的后代，那样，我们才将 是罪人。
保健服务的一项社会保险制度。
7.6 生育保险
一、生育保险理论
1、三效应理论
2、子女成本与效用比较理论
3、生育社会价值理论
（二）生育社会保险的概念和特点：
2、特点：
① 保障范围小
② 福利性 ③ 实行“产前产后都享受”原则 ④ 生育社会保险保障的是特定风险 ⑤ 生育社会保险与医疗保险、疾病保险密切相关
户是在单位缴费后的6月份才能开始启用，史某支出的2万 余元医疗费究竟由谁承担？
图维公司的观点
按照目前缴纳社会保险费缴纳流程，单位在每月5日
至25日期间办理的社会保险缴费登记，次月缴纳社 会保险费。图维公司在5月24日为史某办理社保缴费 登记，医疗账户将在6月份启用，因此史某不可能在 5月份患病期间享受医疗保险待遇。因此，图维公司 不应承担史某的医疗费。
社会保险 Social Insurance
结石宝宝-----赵连海之子
赵连海的妻子
双胞胎 结石宝宝
结石宝宝 ——马雪菲 天堂没有毒 奶粉……
今天的我,由于错误的指控被强行关押失去了自由, 我所能期待的也只有祈盼法律应有的公平公正来为我主 持正义还我于清白。在此也真诚期望我们的政府相关部 门能正视已犯下的错误，不要一错再错。 我坚信，正义与真理的光芒必将照耀我们这个国度 的每个角落，而我所能做的也只能是倔强的坚持，不为 别的，仅仅为了我自己良心与灵魂的安稳，以及为了我 们的后代们能生活在一个具有优良品质的社会里，更为 了我们这个民族，我们这个国度能以健康的体魄继续存 在于世界。
（2）个人支付部分：
（20000-2000-800）×10%+（10000-1000-500） ×10%+2000+1000+800+500 =1720+850+4300 = 6870元 王老总共花费医疗费=23130+6870=30000元，其中统筹 账户支付了23130元，个人支付6870元。
2、按人头付费（capitation）
3、按病种付费（diagnostic related groups,DRGs） 4、总额预算制（global budgets） 5、工资制（wage system）
医疗费用不同支付方式的比较
支付方式
按服务项目付费 按人头付费 总额预算制
费用控制
很差 非常好 非常好
的试用期同意书，试用期自2007年4月9日起至2007年7
月8日止。
5月24日，史某因肾结石住院，进行了手术治疗。当天，
图维公司为史某办理了招工入职手续和社保缴费登记，缴 纳了4月至6月的社保费。6月，史某出院，支出医疗费2 万余元，继续到岗上班。
8月3日，图维公司辞退了史某。事后，由于史某的医保账
提示：劳动法规定，劳动者拥有享受社会保险和福利 的权利，用人单位应当依法建立和完善规章制度，保 障劳动者享有劳动者权利和履行劳动义务。
用人单位在位劳动者办理社会保险缴费登记行为，即
便在符合规定的情况下，仍须承担劳动关系建立至医 保账户启用这一时间段内劳动者不能享受社会保险待 遇而产生的医疗费损失。
7.4 医疗保险筹资与支付
• 一、医疗保险基金筹集 – 1、筹资来源 – 2、缴纳方式
固定保险费金额制 工资比例制 区域级差制 – 3、构成
管理费 风险储备金 预防保健费 医药补偿费
二、医疗保险费用支付方式
（一）医疗保险供方的费用支付方式
1、按服务项目付费（fee for servise,FFS）
思考题
1、按医疗保险基金筹集方式来划分，医疗保险由 几种模式，各有什么优缺点？
2、医疗市场领域市场失灵的形式有哪些？
3、医疗保险费用支出为什么会迅猛增长，应如何 有效控制不合理医疗费用？