不宁腿综合征诊断与治疗

概述
• 1、1672 年，英国医生Thomas Willis 首次描述了不安 腿综合征(Restless legs Syndrome RLS)。
• 2、1945年，瑞典Ekbom报道了不宁腿综合征，该病又 称为Ekbom综合征。
• 3、临床表现：通常为夜间睡眠时，双下肢出现极度的 不适感，迫使患者不停地移动下肢或下地行走，导致 患者严重的睡眠障碍。该病虽然对生命没有危害，但 却严重影响患者的生活质量。
就诊率
由于RLS的知晓率较低，据估计，仅有20% - 30%的RLS病人去医院就 诊。 •38%的RLS患者首发症状早于20岁，大多数患者在40岁之后还未寻求治 疗，平均就诊年龄为51岁
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RLS病人诊断-1
临床症状/指征
RLS 病人一般没有临床体征，实验室指标检查也没有 异常。
临床依据/感觉
看似复杂，实际诊断的 时候还是比较简单的
支持诊断证据
1. 阳性家族史者 2. 周期性肢体运动(PLM） 3. 诊断性治疗：多巴胺能药物
治疗有效 没有体征，只有感觉， 吃颗药就好的，就是这 个病
数据来源：调研问卷和KOL的会议发言
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RLS病人诊断-2
诊断率
专家估计，约有20% - 50%的RLS就诊病人可以被正确诊断。 影响医生诊断的因素：
等 • 妊娠妇女易出现并发症；尿毒症患者预后差的危险因素甚至可致
死
病因
• RLS可能是潜在的遗传因素和（或）环境因素作用的 复杂疾病。
• RLS分为遗传性、特发性和症状性。 1、大多数为特发性或病因不明。 2、50%以上RLS患者有家族史，呈常染色体显性遗传， 可疑基因为12q、14q和19q，与CAG三核苷酸重复序列 有关。儿童期发病者多有家族史。
深挖原因
腿部不舒服
(如麻、胀、紧、酸、痒、灼热、蚂蚁爬感）
腿不舒服,像虫子爬,不能 坐， 不能躺
腿麻,腿胀, 晚上睡不着觉
腿不舒服,既不是皮肤不 舒服, 也不是骨头不舒服,
讲不清楚
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就诊的科室
RLS病人就诊情况-2
RLS病人首诊的科室分布非常广泛，其中骨科、肾脏科、血液科、 心理科(精神科)、普通神经内科、神经内科、疼痛科、睡眠门诊专家提 及率最高。专家提及的科室还有：血管外科、风湿免疫科、口腔科、康 复科等。 某些专家：神经内科接受到的原发性RLS转诊病人的比例高达50%。 疼痛科往往是RLS病人寻求治疗的最后途径，因而对疾病诊断和治疗 水平的提升起着重要的作用。
• 强迫性动作：患者被迫踢腿、活动关节或者按摩腿部，并 导致过度活动。休息时出现症状，活动可以部分或者完全 缓解症状。一夜数次发生，具有典型的昼夜规律，多出现 在晚上和上半夜，发作高峰在午夜与凌晨3点之间。
• 失眠是其必然的结果，对患者精神状态、认知功能及生活 质量产生不良影响。
临床表现
• 睡眠中周期性肢动(PLM)：大多数患者伴发，发生在快 速动眼相睡眠期的单侧或双侧下肢周期性反复出现刻 板样不自主运动，形式多样。典型为大趾节律性背伸 及踝部背曲，偶有髋膝屈曲，类似巴彬斯基征，可将 患者惊醒。周期性肢动指数增高可支持RLS。
病因
• 3、症状性RLS （1）可能与铁缺乏有关，如见于缺铁性贫血、妊娠期 和尿毒症。 （2）多发性神经病、类风湿性关节炎、脊髓病变、甲 状腺功能亢进或减退症、帕金森病、2型糖尿病和多发 性硬化等合并RLS常见，其间是否存在病理生理联系 尚不清。 （3）抗精神病药物（酚噻嗪、锂剂、三环类）、多巴 胺受体阻滞剂、咖啡因等也可引起RLS。
流行病学
• 1、欧洲和北美采用国际不宁腿综合征研究组的诊断标 准进行流行病学调查，一般人群RLS患病率为7.2～ 11.5%。日本采用自制问卷方式调查，患病率5%。我 国尚无RLS患病率资料，患病率大概为2%～10%左右。
• 2、任何年龄均可发病，中老年常见，患病率随年龄增
高趋势，严重病例多见于老年人，男女患者比例约1：
• 本病呈慢性病程，可长达数十年，病程中波动明显， 多为良性过程。特发性RLS随年龄增长病情可加重或出 现缓解后复发。
相关检查
• 神经系统检查无异常，偶可发现糖尿病性或尿毒症性周围 神经病变等。
• 此病无特异性实验室检查，可明确继发性RLS病因。血常 规、血清铁、血清铁蛋白、叶酸、维生素B12可了解是否 存在缺铁性贫血或巨幼红细胞性贫血；肌酐可了解是否存 在肾功衰竭；甲状腺功能检查了解是否甲状腺功能异常
不宁腿综合征诊断与治疗
Restless Legs Syndrome: A Real Discomfort
不宁腿综合征
当这些人躺在床上准备睡眠的时候，上下肢的肌腱跳跃抽动，肢体的每 一部分都不安的抖动，就像他们处在巨大的痛苦之中一样。
Thomas Willis，The London Practice of Physick(1672)
2。该病是一种较常见的疾病，其发病率远远高于其他 神经系统的疾病，如多发性硬化、帕金森病或者阿尔 茨海默病。
• 3、不宁腿综合征在临床中认识不足，被长期漏诊、误 诊，被归因为失眠、应激、肌肉痛性痉挛、关节炎及 老年心理障碍等原因。
RLS的危害
影响患者睡眠（入睡困难，睡眠难以维持，睡眠质量差） 日间功能减退（疲惫乏力，工作易出差错等） 患者容易出现抑郁，焦虑等情绪障碍 影响患者的生活质量 健康状况恶化 • 可发生认知功能障碍；已有疾病的难以控制（糖尿病，高血压等）
对于重度的、药物治疗无效的、不能耐受药物治疗的RLS患者，我们 选择硬膜外腔阻滞或腰交感神经节阻滞治疗。
• 多导睡眠图：可记录反映睡眠中下肢异常运动的肌电位变 化，并可能出现睡眠潜伏期延长、夜间觉醒次数增多和睡 眠率下降等特征。
。
RLS病人就诊情况-1
Fra Baidu bibliotek
就诊原因
失眠, 睡眠不好，无法静坐
Implication
睡眠为“刚性”需求，由于RLS对生活 的影响主要表现在睡眠障碍，进而会导 致患者焦虑，严重时影响患者的家庭生 活。因此患者一旦确诊为RLS后，会表 现出对治疗的高顺应性
发病机制
缺铁引起RLS的可能机制
－影响多巴胺能神经元的代谢
铁是酪氨酸羟化酶的辅酶和多巴胺D2受体的 辅助因子
该酶控制酪氨酸代谢特别是线粒体中的氧化 代谢，从而影响多巴胺的合成
铁摄取障碍可使脑黑质多巴胺能神经元受损，从而 影响多巴胺系统功能
临床表现
下肢
异常感觉和强迫动作
睡眠中周期性腿动
睡眠障碍
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缓解RLS症状是成功治疗 RLS的关键！
Daytime symptoms
日间症状
Sleep disturbance
睡眠障碍
RLS
Mood &
depression 情绪障碍和抑郁
Sensory symptoms 感觉症状
RLS的治疗
一般治疗：改善睡眠卫生习惯，建立规则的睡眠模式，避免接触影 响睡眠的因素如酒精和咖啡，适度运动，松弛疗法，按摩，生物电 反馈等
RLS发病机制
根据对治疗的反应，推测RLS机制： 铁代谢异常 多巴胺功能异常
发病机制
铁缺乏对RLS具有重要影响 缺铁时RLS症状明显加重，口服铁剂症状明显减轻 孕妇RLS发病率增加可能与缺铁有关 65％脑脊液中铁含量减少而转铁蛋白增加3倍以上 特殊的MRI和PET
A9(黑质纹状体区)、A11、A14区铁含量明显减少 多巴胺能神经元铁转运和铁储备能力下降
原发性RLS药物治疗： 巴胺受体激动剂最为有效，森福罗优于泰舒达。
继发性RLS的治疗 如血清铁蛋白＜50.2g/L或铁饱和度＜16%可诊断铁缺乏，给予硫酸亚
铁和维生素c 口服，直到血清铁蛋白升至50.2g/L或铁饱和度＞20% 时停止补铁。补充VB12和叶酸治疗巨幼细胞性贫血。治疗甲状腺功 能异常等。
医生的低知晓率是影响疾病诊断的主要原因，即使在神内科也有很多医 生不了解该疾病。 病人往往不会主动提及腿部不适，而是叙述其它症状如睡眠不好，需 要医生追问后才能发现该疾病。但如果医生不知晓该疾病又往往不会追 问，这种情况在神内科以外的初诊科室非常普遍
误诊
目前，RLS误诊的现象比较严重，主要也是因为医生对RLS的知晓率低所导 致 RLS被误诊的疾病主要有：糖尿病周围神经病变、坐骨神经痛、下肢斑块、 静脉曲张等。
临床表现
• 部位：发生于下肢的一种自发的、难以忍受的、痛苦的异 常感觉，以腓肠肌最常见，大腿、足部或上肢偶尔也可以 出现，通常为对称性。
• 异常感觉：下肢深部或骨头内撕裂、蠕动、刺痛、烧灼、 瘙痒感。持续数秒或1分钟，反复发生。患者往往形容“没 有一个舒适的地方可以放好双腿”。有一种急迫的强烈要 运动的感觉。
临床上，医生一般按照病人主诉感觉结合自身经验进 行诊断 诊断性治疗是目前确诊RLS的主要有效手段
医生会通过血液常规、铁蛋白和肾功能等检查区分原发
/继发RLS
临床依据
1. 因腿部不适引发的腿部活动 2. 休息后（坐和躺）可使症状出现或加重 3. 持续活动可使症状部分或全部缓解 4. 夜间症状加重