禁食、危重病人补液

临床表现：
分度 缺水量 症状
（体重％）
轻度 2～4％ 口渴
中度
4ห้องสมุดไป่ตู้6％
明显缺水表现（极度口渴、尿少等）
重度
＞6％
明显缺水表现、精神症状、昏迷
补液量计算：
依据临床表现，估计失水量占体重的百分 比： 丧失1％体重，补液400～500ml 依据血钠浓度： 补水量（ml）＝［血钠测得值 （mmol/L)-血钠正常值（mmol/L)］×体 重（kg）×4 日补液量＝1/2丢失量＋日生理需要量
钠的平衡
钠的含量与分布； 总量: 45-50mmol/kg体重, 50%于细胞外液
正常需要量：4-6g/日
来源：食物 排出：尿液 汗液 粪便
平衡：排出量等于摄入量（多吃 多排，少吃少排，不吃不排）
氯 平 衡
一 含量与分布 成人含量33mmol/kg体重，其中70%分布在血浆等组织中，是细胞外主 要的阴离子
/
碳酸氢钠 碳酸钠
H2CO3 CO2 + H2O
NaH2PO4
/
Na 2 HPO 4
酸碱平衡紊乱的测定指标
（一）血液的PH值（7.35----7.45） （二）动脉血二氧化碳分压（PaCO2) (5.05--6.65KPa) (三）动脉血氧分压（PaO2) (9.98---13.3KPa) （四）二氧化碳结合力CO2CP：室温25℃，PCO2为40mmhg时，100ml血浆中所 能结合的CO2的毫升数,反应血浆中的HCO3-的量，23—31mmol/l 此值上升；代谢性碱中毒、代偿性呼酸 . 此值下降；代谢性酸中毒、代偿性呼碱

（五）实际碳酸氢盐(actual bicarbonate AB)与标准碳酸氢盐(standard bicarbonate SB)： AB（ 22----27mmol/l）是指用与空气隔绝的全血标本，测得的血浆中HCO3-的真实含量； SB（ 22—27mmol/l） 是指标准状态下，（隔绝空气，HB完全氧合,PCO2分压为40mmhg时） 所测得的血浆中HCO3 -的含量。 AB受到呼吸因素的影响，SB不受呼吸因素的影响，只受代谢性因素的影响。 AB=SB=24mmol/l 正常人 SB<22mmol/l,代谢性酸中毒，如有呼吸的代偿，则AB下降，AB<SB SB>27mmol/l,代谢性碱中毒，如有呼吸代偿，AB>SB AB>SB呼吸性酸中毒，AB升高,SB正常，肾代偿则SB也升高，且AB SB 均升高但AB>SB AB<SB 呼吸性碱中毒，AB下降,SB正常，肾代偿则SB下降，且AB SB 均下降，但AB<SB
酸碱平衡紊乱的测定指标
（六）碱剩余(base excess BE)：是指全血或血浆，在标准条件下，用酸或碱滴定 至PH7.4时，所消耗的酸或碱的量， 正常-3 --+3mmol/l。 代酸时，BE负值增加 代碱时 BE正值增加 呼酸时，开始正常，后因肾代偿而升高 呼碱时，开始正常，后因肾代偿而下降 （七） 阴离子隙（Anion Gap AG）：机体中未测得的阴离子与阳离子的差值,机 体中所测得的阳离子与阴离子的差值。AG=Na+-(CL-+HCO3 -)，正常值 10~14mmol/l。AG用于判断代谢性酸中毒，AG>30，有肯定的诊断价值。 根据AG的变化，可将代酸分为：正常AG性代谢性酸中毒（高氯性酸中毒) 高AG性酸中毒
血清离子浓度(mmol/L)
阳离子
Na 136-145 胞外液 K+ 3.5-4.5
胞内液
阴离子
ClHCO3HPO4-96-106 24-28.4 0.87-1.45 0.09-0.62
+
Ca
++
2.3-2.8 0.8-1.2
Mg
++
SO4--
大量呕吐时，低氯性碱中毒；大量输入盐水 时，高氯性酸中毒。
处理：停输盐水，利尿，预防及治疗心衰
小结：
血钠
（mmol/L )
尿钠
尿比重
口渴
红细胞比容
血压
等渗
正常
－
低渗
＜135
－
高渗
＞150
＋
*
低钾血症
低钾血症 <3.5mmol/L 原因：①钾进入细胞内－应用胰岛素，碱中毒及用碱 性药纠正酸中毒时；②失钾多－胃肠液丢失，肾小管 性酸中毒，利尿剂或激素，醛固酮分泌增加； ③补充 不足 表现：①肌无力，乏力、嗜睡，腱反射减弱或消失肠 麻痹；②ECG低电压、T波低平、双向或倒置、QT长、 ST段降低、房室传导阻滞、出现U波；③常伴代谢性 碱中毒。 处理：见尿补钾，术后即补钾，纠正脱水和碱中毒。 补钾时注意：能口服者不静脉给药，静脉给药时浓度 不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。
病 人 补 液 原则
正常人体体液分布
年 龄 体液总量 细胞内液 新生儿 80 35 婴 儿 70 40 儿 童 65 40 成年人 55-65 40-45 老年人 55 30 组织间液 40 25 20 10-15 18 血浆
5 5 5 5 7
全血容量：男75.8ml/Kg，女71.8ml/Kg
*
*
高渗性脱水(高钠血症伴脱水)
原因： ①补钠过多补水不足； ②不显性失水如大量出汗、气管切开；③ TPN、肾功能不全等。
表现：①等渗性脱水加口渴，早期低血容量表现不明显。口渴、皮肤干燥、 舌苔粘厚红肿、躁动、谵妄、尿少、唾液泪液不分泌、体温升高、死于热卒 中。②血钠大于145mmol/L，渗透压大于320mOsm/L 处理：胃肠道补水。用含糖液，等渗盐液。
公式1
需补钠量（mmol)＝［142mmol/L－血钠测得值 (mmol/L)］×体重（kg)×0.6（女性0.5）
公式2
日补充量＝1/2丢失量＋日生理需要量
*
容量过多伴血钠正常
原因：脱水矫枉过正，等渗性盐水输水过多。第三间隙液 回吸收而未及时减少补液量。心衰、肾病等。 表现：①血容量过多，CVP ↑ ，血液稀释，心衰，水肿、 肺水肿；②血清钠正常。
每日生理需要盐量?
每日生理需要钾量?
*
每日生理需要水量 2000～2500ml
排水四途径：肾、皮肤、肺、消化道(2000-2500)。 水分的摄入：饮水1000-1500、摄入固态或半固态食
物700、氧化内生水200-400 一个不能进食的成人如果没有额外丢失，减去内生水， 2000ml，就是最低生理需要量。
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水、电、酸碱平衡紊乱的综合防治 补液成分，补液量，补液速度
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补什么(成份)
1.丢什么补什么 ①胃肠液，腹腔渗液，组织渗出液的丢失用等渗盐 液等量补充，且每1000ml胃肠液加15%KCl 10ml。 ②38℃以上体温每增高1℃ ，每日加液3～5ml/kg； 汗透一套内衣内裤，加液1000ml。可用含钠30～ 70mmol/L液补充。气管切开：加液1000ml/24hr。可 用含钠30～70mmol/L液补充。 2.先盐后糖 糖：一般指葡萄糖：250-300g。5%葡萄糖100ml=5g 盐：一般指氯化钠：4-5g。0.9%氯化钠100ml=0.9g 3.补充胶体 4.见尿补钾? 钾：一般指氯化钾：3-4g。10%氯化钾10ml=1g (只有尿量达到每小时40ml以上，钾的补充才是安全 的) 5.兼顾酸碱平衡
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代谢性碱中毒
原因：幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢 失过多，导致体内HCO3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低 血钾，低血钙和低血氯。 表现：①呼吸变慢变浅；②头晕，嗜睡；③心律失常，血 压偏低；④手足抽搐。pH、HCO3- 、 CO2CP升高，呼吸 代偿后PaCO2升高， 处理：病因治疗，轻度者，生理盐水补液后可自行缓解， 纠正低钾，出现抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射。
特点：PCO2的原发性升高，NaHCO3的继发性升高
呼吸性碱中毒
概念：由于过度换气，CO2排出过多，使血浆PCO2降 低，血浆内[NaHCO3]浓度的原发性降低 原因：过度通气（癔病，小儿哭闹），医源性。
代偿：肾脏排出过多的NaHCO3。
特点：HCO3-的原发性减少，NaHCO3 的继发性减少。
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低钠血症 (低渗性脱水或水中毒)
原因：①等渗性脱水输水多。②抗利尿激素的作用－急性创伤，慢性消耗性疾病。
表现：①脑细胞内水过多，颅压升高－出现精神症状－水中毒；②尿量多而血容量 不足，容易发展为无尿肾衰；③肠功能减弱；④血清钠<135mmol/L，血浆渗透压 <280mOsm/L。 对脑外伤已有颅内压升高的病人，轻度的低钠血症也可使颅内压迅速升高。 处理：停输糖水，改含盐液，用溶质性利尿剂－甘露醇 。
机体对水的调节
神经－内分泌调节
渗 透 压
体 液 量 不 足
渗 透 压 感 受 器 压 力 感 受 器
ADH
尿少
口渴 肾 素 － AgII － 醛 固 酮
饮水
渗 透 压
下 丘 脑 － 垂 体 －
ADH
循 环 血 量
保钠、 排钾、 水潴流
循 环 血 量
RAAs
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补液基础 每日生理需要量? 每日生理需要水量?
血浆PH的相对稳定
途径：1.血液缓冲系统 缓冲对HCO3-/H2CO3 之比20:1。体内产酸过多时，由前者 中和，反之。2.肺调节 H2CO3增多时，呼吸加深加快，反之。3.肾脏调节 依靠 Na-H交换和H2CO3的重吸收以及泌HN4+带出H等。
乳酸
进入肝脏参与代谢
由肾脏排出
H2CO3
乳酸钠
NaHCO3 血浆
钠缺乏临床表现
分度 症状 缺钠g/kg
血清钠 尿钠 （mmol /L）
轻度 中度
疲乏、头晕、手足麻木 恶心、呕吐、血压不稳 站立性晕倒 尿量减少
0.5 0.5～ 0.75
130～ 140 120～ 130 几乎不 含
重度
表情淡漠、感觉迟钝、休克、 0.75～ 昏迷 1.25
<120
－
低渗性缺水补钠公式：
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高钾血症
高钾血症＞5.5mmol/L 原因：②细胞内钾外移－酸中毒、组织坏死，胰岛素不足、洋地黄中 毒；• ②钾储溜－肾功能不全，摄入过多－输如库血，醛固酮分泌不足、 糖尿病。 表现：①四肢乏力，重者软瘫；②皮肤苍白，感觉异常；③心律失常， 心跳缓慢，血压偏低等。ECG改变－T波高尖QRS延长，可呈正玄波、 室颤。 处理：停止一切钾的摄入，及时降钾抗钾(碱化血液，输入葡萄糖胰岛 素)，排钾(透析，阳离子交换树脂)，抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）, 病因治疗。抗心律失常等。
*
水、电、酸碱平衡紊乱及纠正
脱水 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水(高钠血症伴容量不足) 水过多
低钾血症 高钾血症
代谢性酸中毒
代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 混合性酸碱平衡紊乱
水中毒(低钠血症伴容量正常或过多)
容量过多伴血钠正常或高钠血症
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等渗性脱水
原因: ①外丢失:胃肠减压、烧伤等。 ②内丢失:腹膜炎、肠梗阻等。 表现: ①血容量不足，血浓缩，脱水体征。 ②血BUN上升，BUN/Cr升高。 ③CVP及肺动脉嵌压下降。 ④血钠正常。 处理: 补充等渗盐液、平衡液、含盐胶体液。
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代谢性酸中毒
原因：体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多 （如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。
表现：①呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；②精神 萎靡，头晕，嗜睡；③心跳加快，血压偏低；④pH、BE、 HCO3- 、 CO2CP降低，呼吸代偿后PaCO2降低。 处理：治疗病因， HCO3-低于15或pH低于7.30时，用碱性 液。 给药剂量计算公式为：5%碳酸氢钠（mL）=（24-血测得 HCO3-值）×体重（kg）×0.7，一般先给计算量的1/2 注 意纠正酸中毒后出现低钾血症及手足抽搐。
二 吸收与排泄 吸收：饮食来源,与钠的吸收排出呈平行 排泄：主要肾脏,汗液排泄
钾的 平 衡
总量约为50mmol/kg体重, 是 细胞内液的主要阳离子 正常需要量：3-6g/日
来源：食物中的Ｋ＋ (2～4g/d) 去向：主要经肾形成尿排出，少量随 粪便排出
特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排
钾浓度的调节
每日需要钠(氯化钠4.5～9g) 肾脏排出，少部分由汗排出。肾脏有极强的保 钠功能。 每日需要钾(氯化钾3～6g) 肾脏排出，不足时肾脏仍要排钾。
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禁食病人补液
总液体量 2000－3000ml 氯化钠 4－6g 15%氯化钾20－30ml 10％葡萄糖 1500ml 5％葡萄糖盐水 1000ml 15％氯化钾 30ml
呼吸性酸中毒
概念：指机体由于各种原因导致呼吸功能障碍而引起 的血液中H2CO3浓度的原发性增高而引起的。 代偿：肾脏：PCO2升高，H +—Na+ 的交换增加，血 液中的HCO3-的增加。 CO2潴留，使血浆中的H2CO3 不断升高，进而解离为H++HCO3-，H +与细胞内的K + 交换，而HCO3 -留在细胞外
进入钾过多：血钾暂时升高
刺激胰岛素分泌 刺激醛固酮分泌 远端小管分泌钾 尿钾升高 血钾恢复正常 钾转入细胞内液
*
血浆渗透压
血浆渗透压(mmol/L) ＝2×[Na+]+[血糖]+[尿素] 血浆渗透压正常值＝280～320 (mmol/L）渗透压的平 衡对维持体内体液容量起决定作用。 调节方式：1.下丘脑-垂体-抗利尿激素系统， 2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统恢复血容量