意外健康险培训材料

指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条 件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保 障的保险。
医疗保险可以分为费用补偿型和定额给付பைடு நூலகம்2种。
医疗 保险
失能收入 损失保险
指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力 丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入 减少或者中断提供保障的保险。
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什么是健康保险？
中国保险监督管理委员会令 2006 年第 8 号
《健康保险管理办法》
第一章 总 则 第二条 本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保 险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因 健康原因导致的损失给付保险金的保险。
健康保险有哪些种类？(1)
疾病 保险
指以保险合同约定的疾病的发生 为给付保险金条件的保险。
意外健康险业务培训
省公司意外健康险部
2017年
第一部分 意外健康险基础知识
意外伤害的定义
➢ 意外伤害是指在被保险人没有预见到或者违背被保 险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保 险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。
意外伤害的特征
外来性 突发性 非本意 非疾病
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主要原理
❖ 意外伤害保险保什么？ 意外身故、意外险残疾
意外伤害 和短期健 康保险
人保财险可以经营意外伤害和1年期/短期健康险
常见的健康保险（1）条款
疾病保险常见条款
重大疾病保险条款（2009版）
癌症保险条款（2009版）
团体癌症保险条款（2009版）
团体女性特定疾病保险条款（2009版）
……
医疗保险常见条款
附加意外伤害医疗保险条款（2009版） 附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版） 附加疾病住院津贴保险条款（2009版） ……
……
第二部分 意外健康险承保政策
重点发展业务
1、三类及其以下职业类别的团体（个人）需求。在团意险中要注重引导投保人对 被保险人家庭成员的共同投保。 2、农行、农信社等银行渠道的借款人意外险，允许积极跟进各地市场费率和手续 费。 3、意外险手机APP定额方案，如“驾乘无忧”、“不记名驾意险”、“悦享人生”、 “农家安”、“中老年人骨折险”等组合型方案。 4、极短期意外险业务，如乘客意外险、旅游险、可利用POS机、E-life系统出单险 种等渠道代理业务，允许积极跟进各地市场费率和手续费。 5、大型行业客户、优质客户、员工平均年龄在40岁以下的企业团体补充医疗保险。 6、利用农网渠道积极推广农村小额人身险。 7、交警、车管所和4S店等渠道代理的分散性个人驾意险业务和大型客、货运车队 的驾意险团体业务
典型业务特约使用
1、多年期学幼险业务：在新的保单起始日，保险人对被保险人 投保资格要进行审查，对被保险人在上一保单年度的疾病医疗保 险责任，在新的保单年度内既往病史为除外保险责任。
典型业务特约使用
2、附加意外伤害医疗保险：条款中没有直接列明免赔额、赔付比例和门急诊限 额，因此必须在保险单中载明以下内容：对被保险人所支出的必要的合理的、符 合当地社会医疗保险主管部门规定的可报销的医疗费用，保险人扣除人民币100 元免赔额后在保险金额范围内，按80%比例给付医疗保险金，门急诊以500元为限。 上述限额免赔信息为行业标准化承保设定。各市分公司可根据客户的承保需求， 重新设定附加意外伤害医疗保险的限额免赔信息。如保单整体费率（含主险和所 有附加险）下浮比例在标费的50%（含）以内的，市公司可根据实际情况将附加 意外伤害医疗保险的赔付比例调整至90%（含）以内；如保单整体费率（含主险 和所有附加险）下浮比例在标费的50%（含）以内，且所有参保人均已参加基本 医疗保险的，市公司可根据实际情况将附加意外伤害医疗保险的免赔额调整至0100元之间，原则上免赔额不得为零。其余调整限额免赔信息的情况，需上报省 公司产品线审批。
省公司集中管控业务
1、1-2类职业保额60万元以上（银保渠道保额80万元以上）；3-4类职业50万 以上；5-6类职业保额40万元以上的个人类意外险业务。 2、1-2类职业保额60万元以上；3-4类职业50万以上；5-6类职业保额40万元 以上的团体类意外险业务。 3、不符合省公司承保政策的学幼险，如附加住院医疗的幼儿园业务。 4、职业类别为（特别费率和咨询总公司）的业务。 5、在团意险下附加涉及高额门诊费用（超500元限额）、住院医疗及重大疾 病保险的业务。 6、1-2类职业类别附加意外医疗保额超过主险保额的40%,3-4类以上职业附加 意外医疗保额超过主险保额的30%，5 -6类以上职业附加意外医疗保额超过主 险保额的20%；或附加意外伤害医疗保额超过5万元的业务。 7、企事业团补（WBH）业务。
限制承保业务
1、高保额意外医疗/住院医疗业务。（意外医疗费保额超过10万 元以上及非学幼险承保疾病住院医疗责任的业务） 2、对规模小、管理水平较低且设备陈旧过时、出险频率高及人 员流动性高的小微企业，如单位人数在10人以下的小五金、家具 等手工业作坊企业的团意险。 3、小煤矿、采石场等高风险企业团体人身险业务。 4、要求扩展恐怖责任的出境人员意外险或境外旅行险业务。 5、各类特技等高风险表演项目和各类探险活动。 6、工程造价较低但保险金额较高的建意险业务。
❖ 赔偿金额是多少？ 赔偿金额=约定保险金额×伤残等级表对应比例
伤残等级按照《关于印发<人身保险伤残评定标准>的通知》（中保协发【2013】88 号）执行
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险种特点
1、被保险人遭受意外伤害的概率，主要取决于其职业 ，职业风险越高，费率（价格）越高。 2、承保时不需要体检，年龄较高人群也可以投保。 3、只要意外事件发生在保险期间内，即使最终确定造 成的身故或残疾的时间在保险期间外，保险公司依然给 付保险金。 4、发生一次伤害、多处致残或多次伤害的情况时，保 险公司可同时或连续支付保险金。
❖ 有哪些特殊情况不予赔付？ 猝死、自杀、酒后驾驶等（参照具体保险条款）
❖ 赔偿金额是多少？ 赔偿金额=约定保险金额×伤残等级表对应比例
伤残等级按照《关于印发<人身保险伤残评定标准>的通知》（中保协发【2013】88 号）执行
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主要原理
❖ 意外伤害保险保什么？ 意外身故、意外险残疾
❖ 有哪些特殊情况不予赔付？ 猝死、自杀、酒后驾驶等（参照具体保险条款）
常见于寿险公司的长期人身险产品
指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要 为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的 保险。
护理 保险
经营财产保险业务的保险公司经保险监督 管理机构核定，可以经营短期短健期康保险业务和
2003年意外1月伤，害中保险国业人务保。财险重返短期人身险市场。
产险、寿险公司经营范围
常见的健康保险（2）责任
常见疾病险责任
疾病身故 重大疾病首次诊断 癌症首次诊断 女性特定疾病 ……
医疗保险常见责任
附加意外伤害医疗保险条款（2009版） 附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版） 附加意外伤害门诊急诊医疗保险条款 附加疾病住院津贴保险条款（2009版） 附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款 附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款