肝癌破裂出血

体格检查
一般检查：神清，痛苦面容，生命体征T 36.2 P 94
R 20 BP 135/96
皮肤巩膜： 无黄染 浅表淋巴结：未触及
胸部： 心肺听诊（-）
腹部： 腹肌紧张，可及明显压痛，触诊不能配合 四肢：双下肢无浮肿，四肢活动可，左侧上下肢肌力
减低。
辅助检查
12.19腹部CT及B超提示：
1、肝左叶内侧段可见35*27mm低密度灶， 肝右叶另见4*3mm低密度灶 2、腹腔胀气，见最深约40mm的游离液性暗 区
简要病情： 患者于2014年12月19日凌晨5点因无明显诱因下出 现上腹部剧烈疼痛就诊于安徽省二院，行腹部CT示：肝脏多发 低密度灶、腹腔少量积液 。为求进一步治疗，遂来我院拟肝癌 破裂出血急诊收住我科，入院后家属要求暂保守治疗，医嘱予 以一级护理，下病重，禁食水，绝对卧床休息，血压脉搏呼吸 监测，并予以保肝、止血、补液对症处理及输血治疗，经保守 治疗后患者病情平稳，并完善相关术前检查，于15年1月5号， 行肝部分切除术，现患者术后情况良好。
必要时遵医嘱使用止疼药，>4 分q8h评 分，<3分bid评分
评价：病人12.19疼痛评分6分，对症处理后复评4分，晚 夜间能够安静入睡，12.20-12.25评分1-2分，12.25至手 术0分
3、焦虑：与对疾病缺乏了解，担心预后有关
目标：病人焦虑减轻或消失，情绪稳定，能积极配合诊治和护理。 实行保护性医疗制度，对患者本人隐瞒 真实病情 解释病情的发展、转归，同时讲解手术 治疗安全有效
评价：12.19脉率最快132次/分，补液治疗后生命体征逐渐恢 复正常， 四肢末梢血运量好，未出现失血性休克,1.4停
2、疼痛：与肝癌破裂有关
目标：疼痛缓解
保持环境安静舒适，减少不良刺激和心 理压力 教会病人疼痛评分，鼓励其主动倾诉疼 痛感受
教会病人一些轻松转移注意力的技巧： 如与病友交流、听音乐
发病机制
1
肝癌恶性程度高，生长迅速，会导致肿瘤相对供 血不足，以致出现中心缺血、坏死及液化
2
肝癌缺血、坏死并继发感染，可直接侵犯肝内血 管，导致破裂出血
3
门静脉被癌栓栓塞后，表浅的肿瘤周边部分出现
营养障碍性坏死、溃破，亦可导致出血
4
肿瘤位于肝隔面的表浅位置时，易受外力冲击
临床表现
2
症状：大多数患者可有面色苍白、四肢凉、
11.8 4.17 118
76
16.3 4.1 116
71.9
17.7 4.22 119
85.9
3.5 4.82 145
总胆红素
直胆红素
26.9
10.1
39.9
13.7 3.32
17.6
5.3 3.42
14.7
6.1 4.52
K
Part
肝癌破裂出血相关知识回顾
相关知识
1、简介 2、发病机制
3、临床表现
实验室检查
12.19 12.26 12.20 10.58 12.21 14.15 12.23 7.77 12.25 6.69 12.31 1.2 1.6 16.97
WBC 中粒比 淋巴比 RBC HGB 白蛋白
91.9
4.9 4.07 114 33.8
73
16.7 3.66 108 34.5
82.6
肝癌破裂出血护理查房
主讲人：吕建国
目录
病史简介
护理体检 辅助检查
相关知识
护理诊断及措施
健康教育
病史简介
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诊断：肝癌破裂出血 Content design, 10既往有高血压、脑梗塞 years experience
AFP显著升高、肝炎标志物阳性等协助诊断。血
实验室
红蛋白降低、白细胞总数及中性粒细胞升高
腹穿
诊断性腹腔穿刺对肝癌破裂出血的确诊有着 重要意义，常可穿到不凝固的鲜血。
影像学
Ｂ超、CT提示肝占位病变及出血灶、腹内积血等 可确诊。
治疗

一、非手术治疗

（1）出血量较小者。应绝对卧床休息，限制活动，腹带 加压包扎，止血补液对症处理
期死亡率，但手术组的 术后远期生存率是tace 【4】 组的2.7倍

对腹腔大量积血而引起的腹膜刺激症状，再行腹腔置管 引流术（ＰＣＤ）有效引流腹腔内血液（减少毒素的吸 收，降低腹腔感染的机会，尽快减轻患者腹膜刺激征及 通气困难等临床症状）
急症手术探查指征
【1】

对休克程度轻或休克得到一定纠正；


（3）肝缝合及填塞止血 （4）微波或射频消融
术 护理诊断及措施 前
02
01
体液不足 疼痛
03
04
焦虑
营养失调
1、有体液不足可能：与肝癌破裂出血有关
目标：有效循环血量得到保证，生命体征维持正常 绝对卧床休息，保持安静治疗环境，避免压 迫肝部及剧烈活动 用腹带加压包扎腹部，氧气4-5L/min吸入， 注意保暖 迅速建立静脉通道，遵医嘱进行补液止 血扩容输血对症处理 密切监测患者生命体征、神志、面色、 尿量、四肢末梢血运及腹部体征变化

(2)出血量大，有失血性周围循环衰竭的病人应及时对 患者生命体征及神志情况进行严密监护，并给予抗休克 治疗。


二、介入治疗
【3】
肝癌破裂大出血者急诊行肝动脉灌注化疗栓塞术（ＴＡ 有研究表明手术组和 ＣＥ）：1、立即止血的目的 2、能够阻断肿瘤血供并有 tace组都能显著降低近 局部化疗的作用 3、为二期手术赢得时间。
肝功能Child．Pugh分级为A级及少数B级；肝硬化程度不 严重；
影像学检查估计肿瘤能切除；无远处转移； 无心、脑、肺、肾严重合并疾病



三、手术治疗
（2）肝动脉结扎术
【1】【2】
（1）肝癌切除术--最根本有效
肝肿瘤多发、有肿瘤转 移或术中出血量较多、 术中休克症状较重采用 姑息性止血治疗
4、治疗
简介
肝癌自发性破裂出血是肝癌较常见的严重并发症，发
生率达9%~22.6%，发病较急，病情凶险，预后较差， 早期诊断及时治疗对改善病人的预后有一定帮助
肝癌破裂出血多见于结节型及块状型肝癌，弥漫型肝癌少 见。肝癌破裂出血有两种类型：一种为肝包膜下出血，一
种为穿破包膜进人腹腔，后者病情进展迅速，死亡率极高。
出冷汗、脉搏细数、血压下降
症状：以急性上腹痛 就诊，开始多为上腹 疼痛，随着病情发展， 可逐渐发展到全腹
1
3
体征：血量较大时，可见腹部膨隆，腹部叩诊呈实音，
移动性浊音阳性，可有反跳痛及腹肌紧张，肠鸣音减轻
或消失
3
体征：全腹压痛， 破裂口小、出血 量小者，腹部压 痛可局限在病灶 处或压痛不明显；
辅助检查