医院管理案例：运用PDCA循环法减少门诊药房处方调剂差错
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读音相似
优化窗口布局，增设麻醉与急诊专 用窗口、用药咨询窗口
工作高峰期，增设发药窗口
归纳汇总，分开放置，建立混淆药 品展示板，告知药房调剂人员注意 区别
规范药品标签，制作警示标识置于 醒目位置
实施时间 负责人 2017-8-23 余佩琪 2017-10-19 胡瑞钺
2017-8-1 陈志高
2017-8-2 2017-8-2
没有严格
双核
设立实习学生配药带教老师复核区
2017-10-16 李卫星 2017-10-16 王超
拆零药品未双核 制定拆零药品管理制度
2017-10-19 付晓
v实施阶段对策一：定期培训，加强业务学习
改善前：
1、实习学生和新分配人员对门诊
药房工作比较陌生，业务不熟练。
2、药学人员对药品说明书中用法
现状调查
20.00
19.05
Fra Baidu bibliotek
15.00 14.29
11.90
10.00
7.14
7.14
5.00
9.52
9.52
7.14
4.76 4.76
4.76
0.00 品名… 包装… 一品… 剂型… 药品… 药师… 医生… 收费… 未执… 配药… 患者…
发生调剂差错的主要原因是药品数量19.05%，其次 是品名相似14.29%，一品双规11.90%
运用PDCA循环减少 门诊药房处方调剂差错
目录
Contents
项目背景
PDCA管理 结果与标准化 管理启示 模式
一、项目背景
u门诊药房是医院面向社会和患者的一个重要窗口，是医院 为患者服务的一个重要组成部分，其药学服务质量的优劣 ，主要直接影响患者的用药安全，怎样有效避免处方调剂 差错的出现，是现阶段药学服务工作应该重视的问题。
04
拆零药品无管理制度 05
打印机故障 工作疲劳等问题
经过问题梳理，绘制鱼骨图如下
方法
流程不完善，没 有严格双核
实习学生
工作态度 不端正
人员
人员少 工作疲劳
药剂人员
货架上药品配备 不足忙中出错
退药归位 用药交代不足 拆零药品未双核
流动性大
乱更改医生处方 收费人员
析 门 凭印象发药
情绪差 开错处方 医生
3、培训制度列入门诊药房培
训管理制度。
D
Do
C
Check
对策实施对象︰实习学生，新分配 人员、药房工作人员 实施时间：2017年8月23日 实施地点：门诊西药房 实施： 1、针对实习学生，每个月进行科 室小讲课，并定期对实习学生进行 技能考核。 2、每天胡瑞钺对高血压系统、抗 生素类、糖尿病类、消化系统类的 药品的服用方法与用量进行培训。
对策效果确认： 通过收集数据显示：调剂
差错率由干预前的0.0355%降 至干预后的0.0154%
0.0355
0.04 0.02
读音相似
包装相似
分
针式打印机针头
信息程序
不同厂家包装相似
缺损老化
运行慢
信息系统
药品包装支数
配药单字迹模糊
工具
环境
材料
图1 门诊药房调剂差错原因分析鱼骨图
制定计划
健全相关制度
严格执行退 药制度
制定奖惩措施， 严格要求药师 执行“四查十对” 及双人核对制度
必须凭医生开 具医务科审批 的退药申请单 进行退药
诊
用法用量不规范
处
易混淆药品无明 显标示
药品上架错误
配发针剂不规范
收费错误
输入取药
方
患者素质参差不齐 随意退药 地点错误
调
患者
剂
询问干扰 要求多开药
差
打印机卡纸
外界噪声干扰
同一药名 同一药名 剂型不同 规格不同
错
同类药太多
原
打印机
药房配药单会漏单
品名相似
同厂家包装相似
因
空间布局不合理
配药调剂台药 品摆放比较乱
用量、禁忌症与注意事项以及相应
病种知识不熟悉。
对策内容：
1、选拔带教老师，成立培训小组。
2、制定培训计划，内容。
3、完善药房标准操作程序 4、定期请临床药师为我们进行常
P
见疾病、相关病种及用药知识的讲 Plan 座
A
对策处置：
Act
1、经由结果分析该对策为有
效对策。
2、上述规范列入“实习生上
岗培训制度”作业书。
人员因素
方法因素 工具因素 环境因素 合计
表1 PDCA循环改进前门诊药房差错原因分析统计表
差错原因 品名相似 包装相似 一品双规 剂型因素 药品数量 药师惯性思维 医生错用处方 收费员收费错误 未执行“四查十对” 配药单不清楚 患者干扰
差错件数
6 3 5 3 8 4 2 2 4 3 2 42
占差错件数率（%） 14.29 7.14 11.90 7.14 19.05 9.52 4.76 4.76 9.52 7.14 4.76 100
二、PDCA管理模式
成立持续质量改进（CQI）小组
组长：付晓 副组长：冯新
成员：陈志高、刘玲、王超、周蕾、 胡瑞钺、余佩琪、彭洁、罗莹璐、李卫星
原因分析
CQI小组成员采用头脑风暴的形式查找问题的根本原因，提出 以下问题：
窗口用药交代不足
01
02
易混淆药品无明显标示
03
发药流程不完善， 没有严格双核
刘玲 周蕾
2017-10-12 罗莹璐
2017-9-21 彭洁
对策拟订（二）
原因分析
对策方案
实施时间 负责人
规范退药管理制 度与流程
退药归位专人负责，完善退药制度
退药时需逐一核对药品规格、厂家、 批号并记录到退药处方上
2017-8-21 2017-8-21
冯新 冯新
优化发药流程，配药单逐张进行配 发药流程不完善， 药，实行一单一框
调剂岗位定 时换岗
调配与发药 人员相对固定， 实行每2小时 互换岗位，减 少工作疲劳
优化窗口布局
增设麻醉与急 诊专用窗口、 用药咨询窗口， 工作高峰期，增 设发药窗口
制定拆零药品管 理制度，完善拆 零药品配药流程
配药单逐张进行 配药，实行一单 一框；设立实习 学生配药带教老 师复核区
规范药品标签， 制作警示标识 置于醒目位置
加强业务学习， 定期请临床药师 进行用药交代相 关知识培训
完善拆零药品管理 优化发药流程
制作警示标识 规范培训制度
对策拟订（一）
原因分析
最佳对策方案
规范培训制度，加强业务学习 用药交代不足 定期请临床药师进行用药交代相关
知识培训
调配与发药人员相对固定，实行每 2小时互换岗位
工作疲劳
包装相似， 品名相似，
uPDCA 循环是全面质量管理所应遵循的科学程序，是解决 药房工作问题的有效方法，现将PDCA循环法运用到我院门 诊药房处方调剂差错管理中。
二、PDCA管理模式
现状调查
采用回顾性研究方法，收集2017年4-7月差错登记表记录的共42 例调剂差错，分析差错表现形式与原因，具体情况见表1。
分类 药品因素
优化窗口布局，增设麻醉与急诊专 用窗口、用药咨询窗口
工作高峰期，增设发药窗口
归纳汇总，分开放置，建立混淆药 品展示板，告知药房调剂人员注意 区别
规范药品标签，制作警示标识置于 醒目位置
实施时间 负责人 2017-8-23 余佩琪 2017-10-19 胡瑞钺
2017-8-1 陈志高
2017-8-2 2017-8-2
没有严格
双核
设立实习学生配药带教老师复核区
2017-10-16 李卫星 2017-10-16 王超
拆零药品未双核 制定拆零药品管理制度
2017-10-19 付晓
v实施阶段对策一：定期培训，加强业务学习
改善前：
1、实习学生和新分配人员对门诊
药房工作比较陌生，业务不熟练。
2、药学人员对药品说明书中用法
现状调查
20.00
19.05
Fra Baidu bibliotek
15.00 14.29
11.90
10.00
7.14
7.14
5.00
9.52
9.52
7.14
4.76 4.76
4.76
0.00 品名… 包装… 一品… 剂型… 药品… 药师… 医生… 收费… 未执… 配药… 患者…
发生调剂差错的主要原因是药品数量19.05%，其次 是品名相似14.29%，一品双规11.90%
运用PDCA循环减少 门诊药房处方调剂差错
目录
Contents
项目背景
PDCA管理 结果与标准化 管理启示 模式
一、项目背景
u门诊药房是医院面向社会和患者的一个重要窗口，是医院 为患者服务的一个重要组成部分，其药学服务质量的优劣 ，主要直接影响患者的用药安全，怎样有效避免处方调剂 差错的出现，是现阶段药学服务工作应该重视的问题。
04
拆零药品无管理制度 05
打印机故障 工作疲劳等问题
经过问题梳理，绘制鱼骨图如下
方法
流程不完善，没 有严格双核
实习学生
工作态度 不端正
人员
人员少 工作疲劳
药剂人员
货架上药品配备 不足忙中出错
退药归位 用药交代不足 拆零药品未双核
流动性大
乱更改医生处方 收费人员
析 门 凭印象发药
情绪差 开错处方 医生
3、培训制度列入门诊药房培
训管理制度。
D
Do
C
Check
对策实施对象︰实习学生，新分配 人员、药房工作人员 实施时间：2017年8月23日 实施地点：门诊西药房 实施： 1、针对实习学生，每个月进行科 室小讲课，并定期对实习学生进行 技能考核。 2、每天胡瑞钺对高血压系统、抗 生素类、糖尿病类、消化系统类的 药品的服用方法与用量进行培训。
对策效果确认： 通过收集数据显示：调剂
差错率由干预前的0.0355%降 至干预后的0.0154%
0.0355
0.04 0.02
读音相似
包装相似
分
针式打印机针头
信息程序
不同厂家包装相似
缺损老化
运行慢
信息系统
药品包装支数
配药单字迹模糊
工具
环境
材料
图1 门诊药房调剂差错原因分析鱼骨图
制定计划
健全相关制度
严格执行退 药制度
制定奖惩措施， 严格要求药师 执行“四查十对” 及双人核对制度
必须凭医生开 具医务科审批 的退药申请单 进行退药
诊
用法用量不规范
处
易混淆药品无明 显标示
药品上架错误
配发针剂不规范
收费错误
输入取药
方
患者素质参差不齐 随意退药 地点错误
调
患者
剂
询问干扰 要求多开药
差
打印机卡纸
外界噪声干扰
同一药名 同一药名 剂型不同 规格不同
错
同类药太多
原
打印机
药房配药单会漏单
品名相似
同厂家包装相似
因
空间布局不合理
配药调剂台药 品摆放比较乱
用量、禁忌症与注意事项以及相应
病种知识不熟悉。
对策内容：
1、选拔带教老师，成立培训小组。
2、制定培训计划，内容。
3、完善药房标准操作程序 4、定期请临床药师为我们进行常
P
见疾病、相关病种及用药知识的讲 Plan 座
A
对策处置：
Act
1、经由结果分析该对策为有
效对策。
2、上述规范列入“实习生上
岗培训制度”作业书。
人员因素
方法因素 工具因素 环境因素 合计
表1 PDCA循环改进前门诊药房差错原因分析统计表
差错原因 品名相似 包装相似 一品双规 剂型因素 药品数量 药师惯性思维 医生错用处方 收费员收费错误 未执行“四查十对” 配药单不清楚 患者干扰
差错件数
6 3 5 3 8 4 2 2 4 3 2 42
占差错件数率（%） 14.29 7.14 11.90 7.14 19.05 9.52 4.76 4.76 9.52 7.14 4.76 100
二、PDCA管理模式
成立持续质量改进（CQI）小组
组长：付晓 副组长：冯新
成员：陈志高、刘玲、王超、周蕾、 胡瑞钺、余佩琪、彭洁、罗莹璐、李卫星
原因分析
CQI小组成员采用头脑风暴的形式查找问题的根本原因，提出 以下问题：
窗口用药交代不足
01
02
易混淆药品无明显标示
03
发药流程不完善， 没有严格双核
刘玲 周蕾
2017-10-12 罗莹璐
2017-9-21 彭洁
对策拟订（二）
原因分析
对策方案
实施时间 负责人
规范退药管理制 度与流程
退药归位专人负责，完善退药制度
退药时需逐一核对药品规格、厂家、 批号并记录到退药处方上
2017-8-21 2017-8-21
冯新 冯新
优化发药流程，配药单逐张进行配 发药流程不完善， 药，实行一单一框
调剂岗位定 时换岗
调配与发药 人员相对固定， 实行每2小时 互换岗位，减 少工作疲劳
优化窗口布局
增设麻醉与急 诊专用窗口、 用药咨询窗口， 工作高峰期，增 设发药窗口
制定拆零药品管 理制度，完善拆 零药品配药流程
配药单逐张进行 配药，实行一单 一框；设立实习 学生配药带教老 师复核区
规范药品标签， 制作警示标识 置于醒目位置
加强业务学习， 定期请临床药师 进行用药交代相 关知识培训
完善拆零药品管理 优化发药流程
制作警示标识 规范培训制度
对策拟订（一）
原因分析
最佳对策方案
规范培训制度，加强业务学习 用药交代不足 定期请临床药师进行用药交代相关
知识培训
调配与发药人员相对固定，实行每 2小时互换岗位
工作疲劳
包装相似， 品名相似，
uPDCA 循环是全面质量管理所应遵循的科学程序，是解决 药房工作问题的有效方法，现将PDCA循环法运用到我院门 诊药房处方调剂差错管理中。
二、PDCA管理模式
现状调查
采用回顾性研究方法，收集2017年4-7月差错登记表记录的共42 例调剂差错，分析差错表现形式与原因，具体情况见表1。
分类 药品因素