胸导管的应用解剖

【摘要】目的探讨颈段胸导管的临床应用解剖，以及颈廓清术并发乳糜漏的预防与治疗方法。方法25例颈廓清术后并发乳糜漏患者中，18例行负压吸引、局部加压包扎等保守治疗;7例再次行结扎胸导管漏口、肩胛舌骨肌填塞等手术治疗。结果18例行保守治疗的患者中16例治愈，2例经再次手术治愈;7例再次行手术治疗的患者全部治愈，所有患者随访至今未见异常。结论预防颈廓清术并发乳糜漏的关键在于熟悉颈段胸导管的应用解剖，根据乳糜漏的具体情况采取相应的治疗方法可取得满意疗效。

【关键词】胸导管;颈廓清术;乳糜漏;治疗

Abstract: Objective To summarize applied anatomy of the thoracic duct at cervical part and experiences in treating chylous fistula after radical neck dissection. Methods Of all the 25 cases of chylous fistula after radical neck dissection, 18 cases were treated with conservative method (vacuum aspiration, local pressure dressing) and 7 cases were treated with operation (ligation of chylous fistula and obstruction with omohyoid). Results In the 18 cases treated with conservative method, 16 cases healed once and 2 cases cured after another operation. All the seven cases treated with operation cured. No recurrence occurred during the follow up. Conclusion The key point to avoid chylous fistula in radical neck dissection is to familiarize with applied anatomy of the thoracic duct at cervical part and to choose the appropriate treatment methods according to the state of chylous fistula

Keywords: thoracic duct; radical neck dissection; chylous fistula; treatment

乳糜漏是颈廓清术后少见的并发症，但是如果发现不及时、处置不当会造成严重后果，甚至威胁患者生命[1 2]。1998年1月至2010年1月，我院普通外科和耳鼻喉科共实施颈廓清术511例，术后出现乳糜漏25例，经及时诊断并根据病情采取多种治疗手段取得了满意疗效，现通过分析病例资料对颈廓清术并发乳糜漏的预防、诊断和治疗作如下探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者25例，男14例，女11例，年龄35～68岁，平均52.6岁。术前诊断为甲状腺癌伴颈部淋巴结转移13例，喉癌伴颈部淋巴结转移10例，原发灶不明的颈部转移癌2例。所有患者术前均未行放疗和化疗。患者出现乳糜漏的临床表现为术后左侧颈部持续引流出白色乳糜样液体，引流量每日30～2 300 mL不等。实验室检查引流液中甘油三酯的含量均大于1.13 mmol/ L。

1.2 治疗方法

根据乳糜漏引流量的多少分别采取不同的治疗方法。18例24 h引流量小于500 mL者行保守治疗，方法包括：①持续负压吸引。严密缝合引流管皮肤出口以防止漏气，用一次性胃肠减压装置持续引流，保持引流管通畅。②局部加压包扎。用棉垫按压颈部皮瓣，绷带从患者双侧腋下行“8”字加压捆扎，注意观察皮瓣贴合情况。③使用广谱抗生素预防感染。④

低脂饮食。7例24 h引流量大于500 mL者行手术治疗。手术方式包括探查结扎胸导管漏口和肌瓣填塞压迫，可以使用的肌瓣包括肩胛舌骨肌、锁骨骨膜、带状肌等。

2 结果

18例行保守治疗的患者中16例治愈，2例经再次手术治愈;7例再次手术治疗患者全部治愈。所有患者随访11个月至11年未见异常。

3 讨论

起于乳糜池的胸导管直径约2 mm左右，管壁薄而透明[3 4]。在胸腔内于后纵膈向上行走，至左侧颈根部食管和左锁骨下动脉起始部之间进入Walleger氏三角(颈段食管、前斜角肌和第一肋形成的三角)下部，在第7颈椎水平处向上、向外、向前，呈向上凸的弓型向外、向前、向下行走，从颈动脉鞘后方向外、向前、向下大部分与左颈淋巴干汇合后注入左静脉角或左锁骨下静脉，其最高处可高出左锁骨上缘4 cm(图1)。资料显示胸导管存在较多的解剖变异和畸形，常见的有右侧胸导管和胸导管囊状畸形等，出现概率可高达25%。颈段胸导管注入静脉处的解剖也具有多样性，注入点有左静脉角、左锁骨下静脉，甚至右侧静脉角;注入方式有单干型、多干合一型、多支分别注入型[5]。但是大多数胸导管从颈血管鞘后方到注入静脉的路径均位于颈静脉角三角区内，即颈内静脉下段、肩胛舌骨肌下腹下缘和锁骨上缘所围成的三角区。从颈廓清术的手术范围来看，清扫左侧颈血管鞘下方淋巴结所涉及的区域正好是此三角区内颈段胸导管主干及其分支行走的区域，如果手术医师对此缺乏认识就容易造成胸导管的损伤，从而导致乳糜瘘发生。因此，手术医师要提高对此并发症的警惕性，熟悉颈段胸导管的解剖，手术过程中谨慎操作，特别是在颈静脉角三角区内要仔细探查，切断组织后必须牢固结扎，这是预防颈廓清术后发生乳糜漏的关键。图1 胸导管注入颈静脉角

手术中若发现手术区域内有乳白色乳糜样液体出现，首先应想到胸导管损伤引起的乳糜漏，患者取头低脚高位，找到胸导管或其分支的断端，牢固结扎或缝扎，置引流管，术后加压包扎。24 h引流量在500 mL以下的乳糜漏多为淋巴管的小分支损伤所致，多采用保守治疗[6]。本组18例患者采用保守治疗，其中16例治愈，2例引流量较多者(24 h引流量大于400 mL)保守治疗无效再次手术。24 h乳糜液引流量大于500 mL，或者经保守治疗超过1周症状无明显缓解时，多为胸导管主干或淋巴管主干损伤，应进行再次手术[7]。术前淋巴管造影对漏口定位有一定帮助，给予患者全脂牛奶等高脂饮食可增加乳糜流量，帮助术中探查漏出点[8]。术中充分显露创面，必要时切断左侧胸锁乳突肌锁骨头，挤压腹部可使闭塞的胸导管充盈，漏口流出乳糜液帮助显示。另外，漏出点因乳糜淤积通常会形成大小不一的空腔，在此腔内探查也易于找到漏出点。找到漏出点后用不可吸收缝线对其进行严密结扎或缝扎。若漏口处空腔较小(小于2 cm)，可将周围组织拉拢缝扎;若漏口处空腔超过2 cm，周围水肿的组织缝扎较为困难，则采用填塞肌瓣的方法处理，最常用的肌瓣为邻近的肩胛舌骨肌肌瓣，必要时也可以使用锁骨骨膜、带状肌等。本组7例24 h漏出量超过500 mL的患者，以及2例保守治疗失败的患者均采用漏口缝扎加肩胛舌骨肌肌瓣填塞后治愈。有文献