口服头孢菌素的序贯疗法(重庆巡讲会2011)

㈠ 口服头孢菌素的“序贯疗法”
⑴序贯疗法的概念： 所谓抗菌药物“序贯疗法”,又被称为 “转换治疗”指的是经过相对短疗程(2-3d) 静脉抗菌药物治疗,待临床症状基本稳定或改 善后,改为口服抗菌药物治疗的方法。 口服药物可以是与静脉抗菌药物完全相 同的口服剂型,也可以是同一族或抗菌谱相似 的另一种药物。
序贯治疗在最初2~3d使用静脉抗菌药物 后,其血清和组织中的药物浓度迅速升高,超过 MIC数倍,达到了快速杀菌的目的, 使患者病情 迅速改善, 而口服后序药物则使药物浓度持续 >MIC。最终, 以最小的用药剂量、最低的治疗 费用和最低的不良反应达到治疗的目的！
⑶序贯疗法的后序药物的选择：
后序药物的选择主要依据口服制剂的抗菌谱、生 物利用度、生物稳定性等因素,理想的后序口服抗菌 药物应具备以下特征:
临床应用:
彭卫华等还对比了第三代口服头孢菌素—头
孢布烯与第三代针剂头孢菌素—头孢他啶和头
孢曲松在治疗急性肾盂肾炎时的临床疗效,结果
显示,每日1次口服头孢布烯,临床有效率为
100%,7d治愈率为92%,与针剂(2000mg/d)抗菌
效果相似。
⑵根据化学结构不同分为两类：
①原药型：具备可口服吸收的结构。
1987年 第一个第三代口服头孢菌素-头孢克肟(cefixime)。同年 开发出头孢特仑酯(cefteram pivoxil)。
1990年
pivoxil)。
开发出第三代口服头孢菌素-头孢泊肟酯(cefpodoxime
开发出第三代口服头孢菌素-头孢地尼(cefdinir)。
1991年
1992年 开发出第三代口服头孢菌素-头孢布烯(ceftibutin)。同 年开发出头孢他美酯(ceftamet pivoxil)。 1994年 开发出头孢地托酯(cefditoren pivoxil)。
发展为重度感染可能时,亦可选用对该致病菌有效的
第三代口服头孢菌素治疗。
临床应用:
如头孢泊肟酯治疗细菌性感染的疗效 (李家泰)：
上、下呼吸道感染,有效率为97.15%和90.10%；
泌尿系统感染,有效率为90.10%,；
外科和其它感染, 有效率为86.14%。
如头孢他美酯的临床疗效观察(Bryson)结果： 对呼吸道、泌尿系统感染具有良好效果。 单剂量头孢他美酯1200~1500mg治疗淋病,有效率 达100%,而传统用药(氨苄西林等)仅为93%。
临床试验结果表明：对咽炎、扁桃体 炎和鼻窦炎等上呼吸道感染,头孢拉啶的 有效率约为90%,与氨苄西林+克拉维酸相 似。
第二代口服头孢菌素的特点：
（头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯）
①抗G-杆菌活性明显增强；
②对G+菌的作用与第一代相似或略低；
③新品种头孢丙烯对金葡菌的体外抗菌
活性优于头孢呋辛和头孢克洛，对链 球菌和流感嗜血杆菌与后两者相似。
㈢口服头孢菌素临床应用的管理
——摘自《抗菌药物临床应用指导原则》
疾病并感染 支气管扩张
病原
肺炎克雷伯氏菌 肠杆菌属
宜选药物 第三代头孢菌素
可选药物
氟喹诺酮类 第四代头孢菌素 氟喹诺酮类 β-内酰胺类/酶抑制剂 酶抑制剂、碳青霉烯类 具抗铜绿假单胞菌作用的 β内酰胺酶抑制剂复方或 碳青霉烯类+氨基糖苷类 碳青霉烯类 氟喹诺酮类
氟喹诺酮类
肾盂肾炎
铜绿假单胞菌 克雷伯氏菌属
哌拉西林，环丙沙星+ 氨基糖苷类
第二、三代头孢菌素
*儿童病人实施序贯治疗的临床标准: 静脉抗菌药物治疗48~72h后,90%患儿体 温下降, WBC恢复正常,提示可实行序贯治疗。
⑹序贯疗法的优点：
减少院内血源性交叉感染的机会; 降低药费和治疗费用; 减轻医护人员治疗和护理的工作量; 缩短病人的住院时间.
⑺序贯疗法失败的潜在因素：
①对G+菌（包括MSSA、肺炎链球菌等）
有广泛的抗菌活性；
②对大肠埃希菌、流感嗜血杆菌和奇异
变形杆菌有一定的抗菌活性； ③对其余肠杆菌科细菌多耐药。
临床应用:
头孢氨苄、头孢羟氨苄和头孢拉啶等,
对敏感菌引起的轻度感染和部分单纯中度
感染,包括上呼吸道感染、支气管炎、尿
路感染和皮肤软组织感染有良好的疗效。
①初始静脉治疗转换过早,或转换为不恰当的口 服制剂; ②某些食物或药物的相互作用影响了口服抗生素 的生物利用度,减少其胃肠道吸收; ③患者依从性差,导致给药剂量不当,尤其是当患 者未能按医嘱全程服药,导致病情反复或细菌 耐药性发生而再住院； ④导致抗生素应用时间的不必要的延长,主要原 因是临床医生对口服抗生素缺乏信心,或静脉 给药时间延长。
1.3转换疗法(switch therapy, transitional
therapy）是指不同抗生素由静脉给药改为口 服给药,其药效不变。一般是同一级抗生素不 同药物之间的转换。
1.4后继疗法(follow-on therapy)是指同级或
不同级别的抗生素由静脉给药转变为口服给 药,其疗效可以是不变,也可以下降。
1.5层流疗法 (stream lining therapy)是指由
(多种)广谱抗生素静脉给药转变为(单一)窄谱 抗生素静脉或口服给药。
⑵序贯疗法的理论基础：
临床和细菌学资料表明： 在感染早期,细 菌大量繁殖,抗菌药物的最佳用药方案是使血清 和感染局部的药物水平迅速达到并持续超过最 小抑菌浓度(MIC)。
⑻序贯疗法过程食物或药物间的相互作用：
⑴含铝、钙、铁、镁、锌的抗酸剂及维生素、奶 制品或枸橼酸盐联合使用时,可减少喹诺酮类药 物在胃肠道的吸收，含铁的药物和奶制品也可影
响头孢地尼的吸收，但不影响头孢克肟和头孢丙
烯的吸收。
⑵青霉素类及头孢菌素与丙磺舒合用，因丙磺舒
可减少前两者的肾排泄而使其血药浓度增加。
1.1序贯疗法(sequential therapy)是指同一种
抗生素不同剂型间的转换,即由静脉给药变为 口服,其药效不变。如阿莫西林-克拉维酸和乳 酸左氧氟沙星由注射剂向片剂的转变。
1.2降级疗法(step down therapy)又称“下台
阶疗法”或“下行疗法”，是指相同或不同 抗生素由静脉给药改为口服给药，其药效下 降。这种转变一般是由高级抗生素变为低一 级的抗生素。
提出序贯疗法的背景
⑴医疗费用增加：由于儿科感染性疾病发生率较高, 抗生素应用广泛,且静脉用药过多而造成患儿家长经 济负担过重。 ⑵医疗资源浪费：许多医生认为,约有20%以上的患
儿在病情好转或稳定后,并不需要继续住院治疗,否则,
不仅造成医疗资源的浪费,而且还会增加院内感染的
机会。
⑶增加患者痛苦：静脉用药较久增加患儿痛苦,且易
导致血栓性静脉炎等并发症。
提出序贯疗法的背景
⑷静脉用药不良反应率增加：有报道，一组为全程静
脉治疗,另一组为序贯治疗。结果,全程静脉治疗组的
不良反应率明显高于另一组,但两组疗效及细菌清除
率无统计学差异。
⑸抗生素的耐药性增强：据统计,每年约一半的儿童 至少接受一种抗生素治疗;1/3的儿童一年使用抗生素3 次以上。在住院处方中,40%为静脉制剂，由于抗生 素的滥用,导致抗生素的耐药性明显增强、耐药菌株 日益增多。 ⑹当前我国对抗菌药物应用的管理力度不断加强。
于序贯治疗，既减少住院费用，又减少院内
感染率； ⑷不良反应发生率均较低； ⑸不需常规进行皮试。
口服头孢菌素类抗生素发展的经纬
1962年 发现第一个临床应用的头孢菌素-头孢噻吩(cephalothin)
1967年 由青霉素转化获得第一代口服头孢菌素-头孢氨苄
(cephalexin)。
1969年 发明第二代头孢菌素- 头孢孟多(cephamamdole)。
社区获得性 革兰氏阴性杆菌 第二、三代头孢菌素 肺炎
肠杆菌属 单用或联用氨基糖苷类 哌拉西林，头孢哌酮， 头孢他啶，环丙沙星等 氟喹诺酮类，联合氨基 糖苷类 氨苄西林/舒巴坦， 头孢哌酮/舒巴坦
第二、三代头孢菌素 氟喹诺酮类、β-内酰胺类/
医院获得性 肺炎
铜绿假单胞菌
不动杆菌属
——摘自《抗菌药物临床应用指导原则》 疾病并感 染 肺脓肿 病原
口服头孢菌素的序贯疗法
陈 方
内容：
一、口服头孢菌素的分类
二、口服头孢菌素的序贯疗法
三、国内序贯疗法的研究进展
一、口服头孢菌素的分类
口服头孢菌素的优势
与头孢菌素静脉制剂比较具有如下优点：
⑴使用方便、依从性好，可减少患者痛苦；
⑵对于轻中度感染，可极大程度减少住院率；
⑶可用于术后预防感染，并可作为后续药物用
肠杆菌属
宜选药物 第二、三代头孢菌素
±氨基糖苷类
可选药物
氟喹诺酮类 β内酰胺酶抑制剂复方 头孢氨苄，头孢拉啶， SMZ/TMP， 氟喹诺酮类* 氟喹诺酮类*、第二、
膀胱炎
大肠埃希菌
大肠埃希菌等 肠杆菌科细菌
呋喃妥因，磷霉素
氨苄西林/舒巴坦，阿 莫西林/克拉维酸
三代头孢菌素
头孢哌酮，头孢他啶+ 氨基糖苷类
㈠口服头孢菌素分类与特点
⑴根据抗菌谱、抗菌活性和对β-内酰胺酶的 稳定性分为如下三代： 第一代：头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定；
第二代：头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯；
第三代：头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢地尼、
头孢妥仑酯、头孢他美酯、头孢布烯。
第一代口服头孢菌素的特点：
（头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定）
如：头孢氨苄在C7位上的苯甘氨酸类基 团；头孢克肟和头孢地尼在C3位上的乙烯基。 ②前药型：
将口服不易吸收的头孢类药物（如头孢 呋辛、头孢他美等）制成其C2羧基的酯,即前 药,口服后在消化道经酶水解成原药而产生治 疗作用。
二、口服头孢菌素的序贯疗法
来自百度文库
合理用药四条标准
WHO 2001
用药方案能产生最佳临床疗效！ 尽可能减少或避免不良反应！ 费用合理！ 把耐药性形成的可能降到最低！
临床应用:
第二代口服头孢菌素主要用于上、下呼吸道
感染、尿路感染、皮肤软组织感染、骨关节感
染和淋球菌感染。
口服头孢呋辛酯和头孢克洛治疗细菌感染的临床
试验结果：
上呼吸道感染: 有效率分别为94.18%和94.14%。
下呼吸道感染: 有效率分别为78%和76%,高于第一
代,但低于第三代口服头孢菌素。 尿路感染: 有效率分别为88%和89%。
第三代口服头孢菌素的特点：
（头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢地尼、头孢 妥仑酯、头孢他美酯、头孢布烯等） ①对G-杆菌抗菌作用较强,优于一或二代；
②某些品种对G+菌亦具有优良的抗菌活性；
③但对铜绿假单胞菌和MRSA效果差；
④对厌氧菌也有抗菌作用。
临床应用:
如头孢托仑酯、头孢克肟和头孢泊肟酯等,可用
于门诊或住院病人的中度细菌性感染。对由耐药G杆菌引起感染的儿童或老年患者,病情虽属轻度但有
⑻序贯疗法过程食物或药物间的相互作用：
⑶进食可使头孢菌素酯型口服剂（如头孢呋辛酯、 头孢他美酯等）的吸收增多,但可使头孢克洛的 吸收减少,而对头孢克肟的吸收无影响。 ⑷抗菌药物独特药动学特征的影响，如头孢克
肟虽然生物利用度较低（50%左右），但其血液和
组织的浓度均较高，故仍是治疗严重感染时序贯疗 法后续药物的理想选择。
①作用机理和预期效果与静脉抗菌药相同或相似； ②依从性较好，每天用药1次或2次; ③生物利用度高，血药浓度远高于最小抑菌浓度; ④不良反应小; ⑤价格适当。
⑷目前最常用的序贯组合方法：
1.1以同一种药物的静脉和口服剂型进行 序贯治疗的组合： 头孢呋辛、头孢拉啶
1.2以同一类或抗菌谱相似的两种抗菌素 进行序贯治疗的组合： 头孢噻肟与头孢克肟 头孢曲松与头孢克肟 头孢他啶与头孢克肟 头孢曲松与头孢布烯
⑸序贯疗法的适应症：适用于治疗呼吸系统、
泌尿系统、腹部和皮肤软组织的感染等。
*下呼吸道感染实施序贯治疗的临床标准:
①咳嗽和呼吸窘迫逐渐改善；
②体温降至正常至少24h； ③WBC恢复正常； ④无消化吸收的异常； ⑤无处于不稳定期的合并症（充血性心力衰竭）； ⑥无并发症（胸腔积脓）； ⑦无明确的高危因素和耐药菌株。
㈡关于口服头孢菌素的皮试
目前临床三种处理方法(观点):
•所有头孢菌素品种均做皮试(唑啉或原液); •凡青霉素皮试阳性者不使用头孢菌素; •头孢菌素过敏反应发生率低,不必做皮试．
青霉素皮试与头孢菌素皮试
1. 青霉素与头孢菌素之间有交叉过敏性．
2. 头孢菌素过敏反应发生率远远低于青霉素，约
为后者的20%～30%,且严重超敏反应发生率也 头孢菌素皮试不宜列为常规！ 不如青霉素． 3. 在青霉素皮试阳性者中进行头孢菌素皮试，在 国外阳性发生率仅为10%，在国内交叉发生率 为5%～16%.