输卵管结扎术并发症的成因与对策(一)

输卵管结扎术并发症的成因与对策(一)

【摘要】目的探讨输卵管结扎术并发症、手术意外、后遗症及术中不良反应的成因、预防及处理。方法回顾分析358例术后并发症、手术意外、后遗症、术中不良反应的临床特点、成因及防治措施。结果除64例有各种并发症、手术意外外，275例术中不良反应经对症处理均获治愈，19例后遗症（再孕和结扎未遂）采取相应补救措施妥善处置。结论严格掌握适应证，严格遵守手术操作规程、针对性开展术前心理咨询和指导、医患密切合作，是减少术中不良反应、预防各种并发症最有效的方法，对全面提高手术质量具有非常重要的临床意义。【关键词】输卵管结扎术；并发症；不良反应

输卵管结扎术因其安全、简便、长效、创伤小、痛苦少等优点而被广大育龄妇女所接受，从而成为我国广大农村地区主要的节育措施，但在施术过程中，忽视手术适应证或违反手术操作规程，或其他因素均可能造成一定的手术意外、并发症或后遗症，给受术妇女带来不应有的身心痛苦。为进一步认识其发病规律、降低发病率，规避风险、减少医患纠纷、促进政府推动计划生育工作顺利开展，提高妇女劳动生产力和生活质量，有必要对其发病机制、手术方式的改进和提高进行深入的研究。本文对我院1996年以来施行的2640例输卵管结扎术患者资料作一回顾性总结，分析其成因，提出相应的防治措施和处理原则，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料我院自1996年1月~2004年10月共施行输卵管结扎术2640例。其中发生各种手术意外、并发症、后遗症及术中不良反应358例，占13.56％。受术者年龄平均27.6岁（22~38岁），受术时间绝大多数在产后3个月内（最短产后几天，最长产后1年）。

1.2手术方式全部采用经腹小横切口入路，皮内荷包缝合法，切口愈合后不需拆线。少数剖宫产病例选用原皮肤切口（或横或直切口）。提管方式：吊钩法或卵圆钳夹法。术后常规服用复方新诺明，每日2次，每次2片。术式：输卵管双结扎切除，即波氏法（Pomeroy法）。

1.3并发症情况膀胱损伤3例，肠管损伤6例（含大网膜损伤l例），卵管断裂4例，术后出血2例，结扎未遂8例（9侧），再孕11例。切口感染27例（腹壁脓肿l例、仅见皮肤切口红肿的轻度感染17例、线结排异反应9例），术中呕吐、恶心、腹部不良反应275例。腹壁切口下硬结22例。

2结果

（1）膀胱损伤病例经膀胱修补术，术后留置导尿管5天，常规使用广谱抗生素获愈。（2）肠管损伤病例术中当即行肠修补术，术后禁食至通气改半流质，常规抗感染1周痊愈出院。损伤的大网膜予以丝线结扎后还腹。（3）输卵管断裂4例，经重新找寻近子宫端输卵管，予以结扎并止血。（4）术后出血，其中1例术后出血不止，次日重新打开切口，见皮下脂肪组织中动脉性出血，将出血点缝扎止血，关闭切口，加用抗生素，1周后愈合。另l例为腹壁下血肿，受术者因体质差，且多次引产，加之产后恢复不良，身体得不到充分的休息和复原所致，查血常规见Hb8.0g，RBC2.6×1012/L，经穿刺抽血冷敷、抗感染治疗而获愈。（5）结扎未遂8例共9侧，术后改用上环避孕。（6）再孕6例，术后再孕时间最短3个月，最长6年。其中2例行2次手术结扎，另4例改为上环避孕或皮埋。（7）切口感染和延期愈合，1例腹壁脓肿经当地乡村医生保守治疗效果不显，术后2个月余转入我院治疗，给予脓肿切口，彻底清除脓液及增厚的脓腔壁层组织，消灭死腔，局部和全身使用广谱抗生素治疗2周后痊愈。9例异物排斥反应经拆除切口内线结后均顺利愈合。余病例加用抗生素静脉点滴7~10天，均延期愈合。（8）术中不良反应病例在手术过程中即给予纠正。少数恶心呕吐症状较重者，术后留观1~2天给予补液、止血、抗感染等对症处理，均恢复良好。（9）较小的腹壁切口下硬结采取口服广谱抗生素7~10天，配合理疗、热敷而治愈。其中1例较大者经B超提示为腹直肌前鞘下暗区，打开切口，拆除前鞘缝线，松解缝合过多的组织，清除血凝块，Ⅰ期缝合切口。

3讨论

3.1膀胱损伤

3.1.1原因分析（1）膀胱充盈状况。（2）切口过低。（3）术者或助手辨认能力差。（4）粗心大意或马虎而为之。

3.1.2预防措施（1）应常规让受术者于上台前5~10min内再次排空膀胱。排空过早，易伤膀胱，本组病例即为当日结扎人多，等候、妇检时已排空膀胱，上台前没有2次排空。（2）在钳夹腹膜前需再次准确定位，不宜过低。（3）腹膜前仅为一层结缔组织薄膜或脂肪组织，应仔细辨认。探查腹膜时发现有非脂肪组织切勿向深部分离切开。有的腹膜外脂肪较厚极易与膀胱反折相混淆，应特别注意区别。有时局麻药注入腹膜后，腹膜形成水肿反而易于辨认。

3.2肠管损伤

3.2.1原因分析（1）肠腔积气较多。（2）施术者或助手粗心大意。（3）辨认腹膜与肠管的能力差。（4）受术者过于肥胖或合作欠佳。（5）切口过小，暴露不充分。

3.2.2预防措施（1）钳夹腹膜时很易将肠管与大网膜一并提起，术中提起腹膜倒换钳夹时应清楚见到肠管大网膜下滑。如不很满意，可适时松开提起的组织，使其还原，重新探查钳夹，可避免切开腹膜时误伤肠管。（2）正确辨认腹膜与肠管也很重要。误伤肠管往往是当腹膜被切开而未曾发现，故将提起肠管之浆膜层误认为腹膜而切开。（3）另外，色泽上也有明显区别，肠管多呈肉红色，而腹膜为灰白色，肥胖者多因为脂肪性腹膜而呈浅黄色。（4）内切口（前鞘）不宜过小，拉钩钝性分离腹直肌应到位，腹膜暴露应充分，层次要清楚。（5）术晨应禁食或少食，以防吞气过多而致肠管充气；农村习俗术晨进食糖水荷包蛋，易产气，应劝告勿食。

3.3输卵管断裂

3.3.1原因分析（1）提取位置在峡部，如遇体形肥胖、或切口较小、暴露不充分，欲强行提到切口外则张力较大，易断裂。（2）输卵管过度纤细，术者特别是助手提管或固定时用力不当。（3）附件有炎症或粘连时，未充分估计到其脆性增加、提管之困难，稍有不慎即易断裂。

3.3.2预防措施（1）提管时如遇张力较大，切不可机械僵化地将结扎点选择在峡部，可将结扎部位外移，滑向输卵管壶腹部；也可重新提管，充分暴露顺势轻提，理顺扭曲之输卵管，再行下一步操作。（2）若视输卵管纤细脆弱粘连等病理状态下，应当遵循轻、巧、细的原则处理输卵管。

3.4术后出血

3.4.1原因分析（1）盲目追求小切口、高速度，操作草率，致使手术时对组织损伤较多。（2）术中止血不彻底。（3）受术者体质差、凝血功能差、术前未检测出凝血时间。（4）产妇分娩时出血多，恢复差，有的甚至呈贫血状，未得到及时地纠正和治疗。本组病例，1例为切开皮下脂肪时对穿行其中的小动脉出血点只作常规钳夹止血，未作缝扎处理而使然。1例为产后恢复差，患者呈贫血状态，凝血功能下降所致。