脑室腹腔分流术(v-p分流术)

脑积水脑室-腹腔分流术

【适应症】

几乎所有类型的脑积水都可以使用脑室-腹腔分流术，它也是目前应用最广的分流方式。【禁忌症】

1．颅内、腹腔内、手术野感染。

2．妊娠。

3．腹水。

4．脑脊液蛋白过高（>150mg/dL）。

5．脑室内新鲜出血。

【操作方法及程序】

1. 气管插管，全身麻醉。患者取仰卧位。术野较宽阔，消毒及无菌操作需特别关注。

2. 头皮切口的选择经右侧额角穿刺置管是目前较为推崇的方法。另有学者习惯于经侧脑室三角区置管；但应注意，置管深度应超过脉络丛、尽量伸展至额角，减少脉络丛包裹的可能。对于置管困难者，可于神经导航（neuronavigation）引导下，精确放置。

3. 分离皮下隧道以专用导条，熟练者可一次性打通脑室穿刺点至腹部切口的皮下隧道。保证导条走行于皮下脂肪层，避开重要的腺体，避免损伤颈部血管。

4. 脑室穿刺置管根据术前影像学资料，反复印证穿刺点和穿刺方向，预判置管深度并标记。穿刺过程中，避免损伤皮层和皮质下血管。置管成功后，避免脑脊液快速流失。

5. 连接分流装置、放置腹腔端导管顺序连接分流系统，确保固定性结扎牢靠，验证分流系统通畅。腹腔端的导管可放置于肝脏膈面，固定于肝圆韧带。也可以放置于盆腔内，管道预留约50厘米。腹腔端管道末端“针刺打孔”的方法，并不能降低腹腔端梗阻发生的概率。

【注意事项】

1. 穿刺并发症穿刺道出血，甚至形成脑内血肿，而需二次手术清除。穿刺成功后，快速引流高压的脑脊液，也是形成急性硬膜下出血、脑室内甚至是硬膜外血肿的原因。

2. 分流管梗阻梗阻可以发生于脑室内和/或腹腔端。脑室内梗阻的原因最常见的是脉络丛的包裹，裂隙脑室综合征（slit ventricle syndrome）发生时，顺应性降低、向内塌陷的脑室壁，也可以阻塞脑室端。腹腔端梗阻，大网膜或炎性包裹的可能性最大，甚至形成假性囊肿。

3. 感染分流管相关感染的研究显示，感染的致病菌多为葡萄球菌属。一旦术后怀疑感染，应立即采集标本、尽快明确病原学，在专业人士指导下，使用强力药物控制感染。对于感染迁延者，拔除分流装置、改行腰池持续引流（无梗阻性脑积水）或脑室外引流（梗阻性脑积水），则是不得已的选择。如果发生脑室炎，则病死、病残率激增。腹腔可并发腹膜炎、膈下脓肿、腹腔脓肿。

4. 分流管移位分流管与皮肤、肠管、腹壁肌肉摩擦，可以外露、由直肠脱出、甚至经由肌肉层穿透皮肤。分流管脱出的处理应妥当及时，防止感染逆行入腹腔、颅腔。

5. 过度引流临床上出现典型的颅内低压症状。轻微的过度引流，机体多能逐渐代偿；严重者，可导致硬膜下积液/积血、脑室内出血或硬膜外血肿。随着体外可调压分流装置的普及，此类并发症的发生率明显降低，处理起来也比较容易。老式分流装置出现无法代偿的引流过度，往往需要再手术更换分流阀门。

6. 裂隙脑室综合征（slit ventricle syndrome）临床上较为少见。患者多有既往脑室炎症或分流装置感染的病史。脑室形态较小，脑室顺应性下降。脑室内压增高时，脑室壁不能代偿性扩张，常致临床症候急骤恶化。其本质是颅内压增高，而不是过度引流所致的低颅压状态。