301张西峰关于腰椎间盘突出的治疗-微创

301张西峰关于腰椎间盘突出的治疗-微创

腰椎间盘突出症治疗的策略和方法选择

发表时间：2010-12-25 发表者：张西峰

疾病的防与治是两方面的，一面是医生，一面是患者。疾病原则发生前，大家要预防发病，发病后要在医生的帮助下战胜疾病，大家协同对付给我们造成麻烦的腰突。

首先对医生讲，要“志于道，据于德，依于仁，游于艺”

对于突友来说，要“上工治未病”“战略上藐视敌人，战术上重视敌人”

给大家鼓鼓气啊：腰突无论多么严重，也没有什么可怕。说白了就是“死不了”，它又不是肿瘤。顶多是治疗的过程长，治疗的效果差，康复的时间久，复发的时间短。腰突总会有康复的那一天，这么一想我们对付这个顽疾是否就乐观多了？

人体是生物性的，人是社会性的。人是物质的，但是为人治病又不能把人当做一个没有生命的物件进行处理。就是人在疾病之上还有心理（情感、情绪、性格）和社会背景（教育、经济条件、医疗经费负担情况）等非生物性的问题。医疗治疗行为是复杂的社会性行为。每个医生都期望自己的患者完全康复。但是依据医院的医疗条件、个人的医疗水平、熟练程度、当时实施治疗时的客观条件等等，决定了这个行为的不确定性。

大家迫切需要了解更多的信息，这是我们好大夫网站能够积聚人气的根本原因。是故：知己知彼，百战不殆。这是所有突友的聪明的地方，这是孙子兵法中的上策，

不战而屈人之兵是上上策。这里的“不战”指的是保守治疗。所以，保守治疗是所有突友应该首选的治疗方法。

腰突最常见的两个误区：第一是拒绝有创治疗，第二是要求彻底治疗。

阶梯治疗的原则:按照这个阶梯治疗：保守治疗，介入治疗（臭氧、冷凝汽化、激光），微创治疗（内窥镜手术，MED手术，小切口手术，微创融合手术），开放手术

。任何手术都是一定的适应症，没有权威方法之说。对每个病人来说，不需要按照这个梯次逐个尝试。在有经验的医生指导下，根据自己的病情选择最合适的方法即可。

动态选择治疗方法的原则（骑驴看唱本的原则）

腰突治疗的一个误区，要求彻底治愈。违反了动态选择治疗方法的原则，容易陷入过度治疗的误区。人的生命是流动的，不同的阶段有不同的特点。虽然融合是黄金标准，可以获得短期优良疗效，但是过早选择终极治疗方法容易产生许多问题，这句话对医生和患者都有效。

选择初级治疗方法的一个后顾之忧是，复发的问题。参考前面的原则，腰突不是肿瘤，死不了人。即使复发医生依然有恰当的方法给予恰当的治疗。

不断学习货比三家的原则

中国人有优良的学习习惯，作为一名突友要不断学习与腰突相关的知识，对于“一针治愈”“终身不复发”“权威疗法”有清醒的辨别能力。在中国聪明的人看病其实非常容易。看病和买东西一样，最好货比三家。特别是重大决策之前，不要被一家的溢美之词所迷惑。

同样疗效微创为先的原则

在相同疗效前提下，首选更微创的方法是腰突治疗的一个原则。腰突为什么作为首选的治疗方法，因为他的医源性创伤非常少。从介入开始的任何治疗方法都有医源性创伤的问题，危险性大小而已。就是介入这样创伤非常小的方法，我也处理了不少介入后感染的病例。介入后再内窥镜治疗的病例就多了去了。

医疗行为与商业行为不同，商业行为失败，损失的是还能挣回来的金钱。医疗行为失败，损失的是不可挽回的健康和痛苦。腰突虽然很痛苦，但是与其他病相比风险小多了。有的疾病治疗的风险是后遗症，腰突的风险是疗效的程度，就是缓解不满意。突友稍心安。

利益与风险共存是一个常识。保守治疗风险小，疗效低，复发率高。开放手术风险大，疗效也高，复发率也低。介入和微创方法介于其中。

策略是相通的，战术是不同的

谈谈具体的战术分工

1、保守治疗

2、介入治疗

3、内窥镜手术

4、 MED及融合手术

5、 mini-TLIF等小切口手术

6、 PLIF等大型开放手术

我的战术分工在3-5项内。就是说，疾病的初期、非严重病例我都不是我研究的范畴。

可能让你失望了，这是没有办法的事情。学有专攻，我不可能这六项工作都做，否则我就什么都不是。下面大家可以提出具体的病例，再次表明我的学术分工在3-5项。我不是高明的医生，因为“上医治未病”。康复也不是我的强项，这是体疗科和康复科的强项。

我的强项是“这个病是否需要做手术？需要做什么样的手术？疗效预期如何？”在腰椎论坛里有一个突友说我不是忽悠人做手术的主。这是对的，虽然我是外科医生，但是我谨遵古训：身体发肤，受之父母，不敢损伤，孝之始也；人还是原装的好。

所有的人都怕手术，甚至打针，我也一样。但是看见有的突友痛苦的样子，与微创手术造成的痛苦，真是不可同日而语。对于症状严重，影像学变化严重的患者，建议不要怕手术，尤其不要怕微创手术或者内窥镜手术。中国有句话叫：长痛不如短痛。有的严重疼痛半个小时就可以彻底解决问题。根本没有必要长期的施行保守治疗。有严重的患者，找我看病的时候，已经保守了半年甚至更长的时间，保守治疗已经花了5-6万元了。实际上回头看影像学非常严重，根本就不适合保守治疗。最后的结果是花了钱还搭了时间，最后还是需要微创或者开放手术治疗。

还有一点就是不要相信腰突个例治疗方法的宣传，比如某人如何严重，经过一个什么方法就治愈了，这不是科学的。科学的方法是，什么样的症状、体征、影像学改变，使用该方法治愈率是多少。最后判定它的适应症是什么，然后指导推广广大医生使用该方法。没有天生的权威，好医生都是练出来的。

下面介绍如何选择保守治疗和非保守治疗

人不是生物人，人是社会人。不同的人千差万别，对疼痛的耐受程度有很大的区别。同样的影像学突出，有的人疼痛非常严重，有的人就不是十分明显。

选择保守治疗大概的几个原则：

1、腰痛多数可以保守治疗。除非有严重的影像学改变，比如严重的腰椎不稳、滑脱等，单纯腰痛都可以保守治疗。

2、如果没有马尾神经症状，多数腰腿痛可以保守治疗。

3、如果单纯是疼痛多数可以保守治疗，如果合并麻木、无力，就需要小心。

4、影像学不严重的腰痛、腿痛或腰腿痛

选择非保守治疗的几个原则：

1、无论有无腰痛，出现了无法忍耐的放射性腿痛（坐骨神经痛）。

2、疼痛不是十分严重，但是十分困扰生活和工作，合并严重的影像学改变。

3、保守治疗无效的腰痛、腿痛或者腰腿痛，加严重的影像学改变

4、定位非常明确的坐骨神经痛，影像学改变不明显。需要施行封闭治疗，寻找疼痛原因。

保守和非保守的时间界限是多少？

过去的教科书讲，腰椎间盘突出症保守治疗的期限是6个月。时代是变化的，现在的医生不是完全遵照这个标准执行的。首先影像学的发展，使医生能够洞悉腰椎内部的变化。对保守治疗的疗效可以有一个大致准确的判断，不必卧6个月后告诉病人，你这个腰腿痛保守治疗效果不好，开刀吧。白白让病人痛苦了非常久的时间。意义就是说，不必严格按照6个月的时间，建议病人进行保守治疗。

影像学和临床症状差异的处置

1、症状严重+影像学严重=非保守治疗

2、症状不重+影像学严重=保守治疗或者非保守治疗

3、症状不重+影像学不重=保守治疗